急诊抢救预案 第2章 危重病抢救预案

第二章危重病抢救预案第一节批量急诊应急抢救预案1．批量急诊指意外事故、中毒、自然灾害等突发事件时同时有多名患者来诊。2．预诊护士接到批量急诊预警通知时应了解事件发生的概况、大致的患者数量、危重程度和到达时间，并立即向科室领导或在场的最高职务者报告，启动应急机制。3．科室领导或在场的最高职务者为抢救的指挥者，负责组织并主持抢救工作。抢救指挥者视情况报告医务部、护理部和其他有关部门。患者总数为5名以内时，应动员本科医护力量参加抢救。患者总数多于5名时应请求医务部和护理部增派医护力量参加抢救。同时应通报药房、检验、放射、B超及其他有关科室，请求协助抢救工作。4．预诊护士应对患者进行分检，按病情轻重分入不同优先等级，并以明显标志标示。第一优先标红色标志，表示病情危重。第二优先标黄色标志，表示病情较重。病情较平稳者标绿色标志。死亡者标黑色标志。患者较多和病情复杂时应增加分拣人员或增派医生参加分检工作。每位患者配发一张急救卡、病历、处置单及特护单等，病历进行编号，尽量获取患者姓名等基本信息。按优先等级将患者送指定抢救地点。5．参加抢救的医护人员必须分工明确，紧密合作，各司其职，要无条件服从指挥者的指挥。6．参加抢救的护士按指挥者的分工负责一名或几名患者，自始至终负责对该患者进行护理、执行医嘱、协助完成各种检查和治疗、保管其随身物品等。7．参加抢救的医生按指挥者的分工负责一名或几名患者，自始至终负责该患者的诊断治疗，应认真进行病史采集、体格检查、下达医嘱、进行辅助检查、完成病历记录等。病情复杂者应报告抢救指挥者组织专家会诊，确定诊治方案。8．指挥者应协调治安力量保证抢救秩序，安排专门人员及时向患者家属、单位和其他有关部门通报病情及预后。9．抢救所需药品、检查、治疗费用一律用急救卡记账，抢救结束后再与患方结算。10．抢救结束后应组织参加人员进行讨论，总结经验，改进不足。对抢救中表现突出者予以表彰。第二节心跳呼吸骤停与心肺复苏术一、心搏骤停判定1．意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2．呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。3．脉搏、心音消失。4．昏迷，发生于心脏停博30秒后。5．瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停博30～60秒后。二、心肺复苏步骤1．气管插管：成人用7～8mm导管，多选择经口插管。成功后用简易呼吸器吹气，接高浓度氧。2．胸外心脏按压：按压胸骨体中下1/3交界处，100次/分。心脏按压与人工呼吸比5：1。可用萨博复苏器代替人工心脏按压和通气。3．建立静脉通道：选择较大静脉，以上肢为好。4．应用肾上腺素：静脉注射肾上腺素1mg。如静脉通道未建立，将肾上腺素稀释2～3倍后注入气管。如2～3分钟心脏未复跳，重复注射肾上腺素。重复数次后可加大剂量。医师工作规范85．电除颤：必要时应用，可选200焦耳，再次除颤时可增至360焦耳。6．根据情况选用异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺、乙胺碘呋酮、多巴胺等药物。7．碳酸氢钠，如较长时间未复跳可使用。三、心脏复跳后的处理原则1．人工呼吸，应用呼吸机。2．针对脑缺氧、脑水肿的脑复苏治疗。3．维持水电酸碱平衡。4．应用血管活性药物。5．预防再次停跳，处理致死性心律失常。6．防治复苏后心功能不全和急性肾功能衰竭等。7．针对原发病的处理。四、国际ECC和CPR指南2000的主要精神1．围心搏骤停期高危病人，病因识别。在心搏骤停前进行有效的治疗，有望病情得以控制而不必作CPR。2．现场CPR由ABC改为ABCDBLS时D为除颤(AED)，ACLS时D为鉴别诊断。3．免除CPR前检查颈动脉搏动，代之以评估生命体征：呼吸、咳嗽反射、对人工呼吸的反应。4．胸外按压频率由80～100次/分，提高至100次/分，使按压效果提高25%。5．通气方法气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念。但要注意保证气道开放和通畅。气管插管后应进一步确认气管导管的位置是否正确。6．肾上腺素用量1mg静脉内注射，每3～5分钟重复一次。7．生存链概念仍强调及早到达、及早CPR、及早除颤、及早加强治疗。五、心肺复苏术三阶段ABCD四步法1．最初处置：第一个ABCDA(airway)开放气道。B(breathing)正压通气。C(circulation)胸外按压。D(defibrillation)除颤(对室颤和无脉搏的室速)，由于现已有自动体外除颤器，故已将除颤作为基础生命支持的治疗手段。2．第二阶段处置：第二个ABCDA(airway)进一步的气道控制，气管内插管。B(breathing)评估气管内插管通气是否充分，正压通气。C(circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药。D(differentialdiagnosis)识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗、可逆转的病因。3．刚复苏后患者的处置：第三个ABCD复苏后处置一般指恢复自主循环至送入重症监护室(intensivecareunit，ICU)这段时间，约30分钟。A(airway)保证气道通畅。B(breathing)给氧(1)经气囊活瓣面罩或适当的机械通气提供正压通气。(2)检查脉氧，作动脉血气分析。(3)除非患者立即恢复自主呼吸，均需作机械通气。(4)检查因复苏引起潜在的呼吸并发症，诸如气胸、肋骨骨折、胸骨骨折、气管内导管位置不当。第二章危重病抢救预案9C(circulation)评估生命体征(1)开放一静脉通道，应用生理盐水，仅对证明有低血糖患者才应用葡萄糖。(2)安置心电监护仪、脉氧仪以及自动血压测量仪。(3)记录尿量。(4)如停搏心律为室颤或室速，给抗心律失常药治疗，应开始利多卡因1.0～1.5mg/kg一次静脉推注，除非有禁忌者，如有室性逸搏的患者。(5)若在治疗过程应用抗心律失常药成功，则应继续输注。(6)在复苏后心电图上有急性心肌梗塞征象的患者，如复苏过程不很长，且损伤很小，无中心静脉插管，且无其他禁忌证者，应考虑溶栓治疗。D(differentialdiagnosis)鉴别诊断(1)诊断引起心搏骤停的主要原因(心肌梗塞、原发心律失常、电解质失衡)。(2)诊断并发症(肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹内损伤、气管内导管放置位置不当)。(3)作床边X线摄片。(4)复习病史，特别是心搏骤停前的短时间以及近期的用药。(5)作全身物理检查。(6)作心导联心电图。(7)作血清电解质检查，包括镁、钙等。(8)更换未经恰当无菌技术放置的或不能有效维持的静脉通道。(9)插鼻胃管。(10)插Foley导尿管。(11)尽力治疗发现的电解质失衡，尤其是钾、钠、钙或镁。(12)预备将患者送入有氧气、有心电图监测、有充分复苏设备和有足够数量训练有素的人员的特殊监护病房，维持机械通气和给氧，监测心电图和血压。六、超长心肺复苏术对部分心搏骤停患者，通过适当延长CPR时间可成功挽救患者的生命。超长心肺复苏术时间超过30分钟（它包括复苏开始前心搏骤停的时间和复苏抢救的时间。如果复苏术中反复出现自主循环，时间应该从最后一次自主循环恢复计算）。适应证：①溺水、电击、低温、强光损伤、药物中毒等所致心搏骤停。②肺栓塞、哮喘、过敏反应、脓毒血症、内分泌代谢性疾病等所致的心搏骤停。③麻醉中发生的心搏骤停。④儿童发生的心搏骤停。⑤特殊器械介入抢救的CPR。第三节昏迷鉴别诊断与处理一、诊断要点1．收集病史，包括以下几个方面：（1）起病形式。（2）首发症状。（3）伴随症状。（4）现场环境。（5）日常生活情况，有无异常行为。（6）既往病史及平常的用药治疗情况。2．体检包括血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征及瞳孔观察。有无外伤及皮肤、粘膜出血点，呼出气体有无异味，是否呕吐以及呕吐物的观察等。神经系统检查。医师工作规范103．辅助检查检测血常规、快速血糖、血氧饱和度、血气分析、电解质、血氨等。根据初步判断，选择进行心电图、X线摄片、B超、CT、MRI、腰穿等检查。二、急救处理1．一般急救处理措施：患者取平卧，避免搬动。注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物、血、异物等。有义齿者须取下。无特殊禁忌者应将头侧向一侧。必要时行气管插管或气管切开，患者如牙关紧闭、病情紧急时可进行环甲膜穿刺或环甲膜切开。无二氧化碳潴留者应予以充分吸氧。2．建立静脉通道：静脉穿刺成功后首先采集血液标本送检，然后根据初步病情判断选用林格氏液或其他液体进行输液治疗。在休克等情况下，静脉充盈不良，穿刺困难者，可行股静脉穿刺或颈外、颈内及锁骨下静脉穿刺建立大静脉通道。3．持续心电监护及血压、脉氧监测。严密观察意识、瞳孔等病情变化。4．留置导尿并记录尿量并观察其性状。5．如为外伤患者，首先应控制大出血，确定或疑有骨折者应予以初步外固定。6．放置鼻胃管，胃肠减压。7．检查眼底，观察有无视乳头水肿或视网膜出血。8．根据观察、检查情况，积极进行对症、支持治疗，维护生命体征的平稳。9．积极查找病因，尽早进行针对性的病因治疗。第四节休克休克简明地定义为循环机能不全，导致组织的氧供和氧需之间的失衡。全身组织的低灌流，伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。认识氧输送和氧耗的原则对了解休克至关重要。一、休克分型低血容量性、创伤性、心源性、感染性、神经源性、过敏性、胰岛素性。二、诊断要点1．休克的早期表现休克的早期表现很轻微，如病人嘴唇和皮肤呈苍白或灰白色，遍体湿冷、出粘汗，面容痛苦而憔悴，发言正常至含糊，脉搏增快，110～120/分，强度正常至稍低，血压正常或稍低，尿量稍减。皮肤的毛细血管苍白试验：即在前额、耳缘或胸骨柄部的皮肤，用一手指轻压2～3秒，移去后观察皮肤由苍白逐渐恢复的时间，正常于5秒钟内苍白即消失而呈红润，休克时若转白反应不很明显，是皮层下小血管收缩的表现，如苍白恢复时间显著延长，是休克进行的表现。2．症状和体征简单归纳为：一问、二看、三摸、四听。一问，即询问病史，根据病人回答问题的情况，同时便了解他的神志是否清晰，必要时也可向其家属或伴送者了解病史。二看，即观察病人的肤色和表情等。三摸，即触摸病人的脉搏，了解其强度、快慢和节律是否规则，触摸病员的皮肤，以了解皮肤的温度和干湿情况。四听，即测量病人的血压和听其心音等等。三、综合治疗1．体位：休克病人宜取平卧位，或头、躯干稍抬高以利于呼吸。下肢抬高15～20°，以利于静脉血的回流，而不能再错误地应用头低脚高位（即所谓Trendelenburg体位）。2．积极消除病因某些外科休克，应在抗休克的同时，果断地进行手术，不能因休克而延误手术。第二章危重病抢救预案113．扩容（1）大量晶体液扩容休克时宜用何种液体复苏，乃有争论，目前大多均主张先用大量晶体液复苏。晶体液复苏时，注意点集中在它对血浆胶体渗透压（PCOP）与肺的影响。一般对休克病人，可先予快速大量晶体液扩容，待病情略稳定后，应给适当的强心药物，再予利尿剂，然后再适量补充胶体。（2）高张盐液或高张高渗盐液在临床上可用7.5％高张盐液或以12％右旋糖酐-70制备的7.5％高张高渗盐3～4ml/kg作为休克的初期治疗，剂量最多不宜超过400ml。4．纠酸不宜一次以碳酸氢钠总量迅速完全纠正pH，因这样可引起透过细胞膜的离子迅速转移，从而有导致心律失常和/或惊厥的危险。一般先一次快速输入计算碱量的1/2，然后根据血气分析结果决定下一步处理。5．血管活性药和非洋地黄类正性肌力药适当应用血管解痉药物以扩张毛细血管前括约肌以利组织灌流的实用价值已予肯定，应在充分扩容的基础上应用。临床上常用的血管解痉药有小剂量多巴胺、苄胺唑啉、莨菪类药和硝普钠等。（1）多巴胺：小剂量（2～5μg/kg·min）可降低心脏前后负荷。中等量（6～15μg/kg·min）兴奋α和β1受体，增加心肌收缩力。（2）多巴酚丁胺：以20mg加入静脉输液250ml中，以2.5～10μg/kg·min的速度滴注。有时可与多巴胺合并应用。（3）纳洛酮：一般可在首次剂量0.4～0.8mg静脉注射后，用其稀释液（0.8～1.2mg加入静脉输液250ml中）持续静脉滴注。（4）莨菪类药：①阿托品0.03～0.1mg/kg