快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)

快速康复外科---新理念与我们的实践南京军区南京总医院全军普通外科研究所李幼生结直肠癌手术住院时间变迁影响术后病恢复的因素疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动手术延迟恢复新技术的发展促进外科的革命止痛新方法减轻手术应邀微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术阻断或减少应激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复Fast-tracksurgeryWilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6FastTrackSurgeryAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复Fast-tracksurgeryFast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhancedrecoveryaftersurgery:ERASenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram中文：加速康复外科治疗FTS临床应用现状术后住院时间结肠切除2－4天乳腺部分切除1天胆囊切除胃底折叠术80%daysurg.90%daysurg.髋关节置换3－4天前列腺切除1－2天肺叶切除1－2天始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功快速康复外科的主要措施术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2h口服葡萄糖水不肠道准备术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温控制性输液微创技术应用术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准营养不良对FTS的影响nutritionalriskscore(NRS)NRS=3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除HübnerM,etal.DigSurg2010术前“常规”术前12小时禁食禁水糖耐量受损胰岛素抵抗生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖增加术中术后补液新理念术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200~400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应Mechanicalbowelpreparation术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率Oneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowelsChung,1979术前“常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多吻合口瘘6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手术率4.0%vs2.2%P0.052006切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并发症8.3%vs9.4%P0.05腹腔外非感染并发症16.8%vs16.1%P0.05手术部位感染9.8%vs8.3%P0.05结论机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率不常规推荐术前肠道准备Prophylacticantibiotics静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予保证手术时组织中药物浓度保持在高峰多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补加一个剂量术后应用二个剂量的抗生素OptimizationofAnesthesia麻醉药物选择：起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚）芬太尼肌松剂麻醉方法选择区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用24-72h优点：改善肺功能减少心血管需求减少肠梗阻更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映联合硬膜外麻醉+术后止痛区域麻醉/止痛降低术后并发症并发症降低（与全麻比较）肺部感染30%呼吸抑制40%肺栓塞50%心肌梗塞30%其他栓塞并发症40%肠梗阻2Days失血及需要输血20–30%肾衰30%脑部并发症Noeffect其他感染并发症Noeffect硬膜外麻醉对肠运动功能的影响结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动西沙比利，20mg,magnesia,1g，次/12hDTPA测定肠运动功能48h粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组)、53%(实验组)术后镇痛对疼痛与代谢的影响分组术后第1天术后第2-4天术后第5-7天A凯纷100mg+曲马多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid无B凯纷100mg+曲马多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid塞来昔布0.2mgpobidC凯纷100mg+曲马多0.1mg曲马多0.1mg无D凯纷100mg+曲马多0.1mg曲马多0.1mg塞来昔布0.2mgpobid镇痛方案术中体温维护的重要性低温对机体的影响环境温度过低保温措施不当手术时间2h内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液失血和休克导致组织灌注不足和产热不足低体温刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放促进机体产生能量以产热加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧影响凝血机制,导致凝血功能障碍诱发心律失常切口感染术中体温的维护复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能（每降低1°C，功能下降10%）心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍低温病人需要手术处理比例增加损伤控制性剖腹术比例增加血液制品、VIIa因子使用量增加死亡率增加预防低温能够提高手术病人生存率‘致死三角’LowpH7.2LowTemp35.0CHighINR1.545创伤病人数=382术中保温陈**,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解手术时间：3h40min术中输液：林格液：1000ml代血浆（万文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合计：4700ml体温及酸碱变化5h后体温37.542℃pH值正常腹腔出血停止处理：加温（42℃）碳酸氢钠：200ml手术结束时：体温：32.8℃pH:7.32,BE-18mmol/L腹腔引流管引流血性液体Topreserveintraoperativenormothermia复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍保持术中及术后早期体温的优点：---减少伤口感染---降低术中输血量---术后死于心脏并发症减少---降低分解代谢Preventionperioperativehypothermia减少再分布皮肤保温液体加温及气道加热加入图片MinimizingRedistribution预加温（Pre-Warming）药物心痛定术前12h口服20mg麻醉后1h中心体温降低1.7℃麻醉后1h中心体温降低0.8℃CutaneousWarming皮肤丢失热量占90%被动绝缘（PassiveInsulation）主动皮肤加温（ActiveCutaneousHeating）循环水加温（Circulating-water）Forced-airElectricblankets)RadiantheatingHot-waterbottlesFluidWarmingandAirwayHeatingFluidWarmingAirwayHeatingandHumidification室温1L晶体，使体温降低0.25°C理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温NasogastricIntubationEBM首次排便首次进流质术后并发症EEN是时尚还是证据1980s开始尝试EEN1992年首次临床证实EEN是安全的“Starvingthegut”isnolongerastandardofpracticeinthecriticallyillorinjuredpatient,orevenindiseasestatessuchaspancreatitisEEN成为一种时尚传统治疗：肠道休息鼻胃管减压问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延长住院时间没有减少感染及吻合口裂开并发症FST营养管理EEN麻醉前3-4hrs清流病人清醒后给予液体或食物术后无需NGT其他促进FST的方法早期活动非鸦片类药物微创外科理由内脏分泌与吸收~7L液体/d与饮食无关，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说众多已有营养不良的患者术后并发症增加新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题部分研究证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应术后早期肠内营养的优点减少并发症吻合口裂开伤口感染肺炎腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳缩短住院时间降低死亡率EEN与传统术后管理比较OslandE,etalJPEN2011EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN传统管理：肠蠕动恢复后进食免疫EN不包括在内并发症（恶心呕吐除外）死亡率吻合口裂开NG再插入结论GI手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分GI肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗---我们的实践目标量实际量术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h200ml术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h200ml术后72h:自肠造口滴肠内营养500mlPOD4以后1500mlPOD7:静脉化疗结果胃癌、结肠癌106例：化疗时间：8±0.2（7-12）d结果：所有患者均完成首次化疗并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘为了快速康复不能牺牲治疗为代价男，13岁2010-05-14因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损”入X医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术”05-17急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术05-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行“左髂外动脉取栓术+人工血管置换术”2010-06-1转入我科何为早期肠内营养12h/24h/48h/?Perioperativefluidbalance非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L：并发症增加心脏并发症增加肺炎及呼吸衰竭尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合凝血功能增加限制性液体治疗在结直肠手术中的应用病人总数141例，随机、双盲对照研究限制输液vs常规输液术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物---HES1:1术后引流失液量可以用HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液BrandstrupB,etal:AnnSurg,2003结直肠手术限制性液体治疗升补充液体经口补充