病毒性肝炎防治知

病毒性肝炎防治知识农安县人民医院感染科庄严为什么乙肝病毒可以引起肝炎，别的病毒可以引起肝炎吗？可以，目前发现可以引起肝炎的有嗜肝病毒和非嗜肝病毒，嗜肝病毒有甲、乙、丙、丁、戊，可以引起人的肝炎，非嗜肝病毒如EB病毒、巨细胞病毒，它往往引起全身器官的炎症，如心肌炎、肝炎等，它是能引起肝炎，但它是“过客病毒”，不会引起肝脏的严重损害，不会引起肝脏的慢性炎症。为什么乙肝病毒可以引起肝炎，别的病毒可以引起肝炎吗？嗜肝病毒甲肝病毒、戊肝病毒是通过消化道传播的，它们会引起肝脏的急性炎症，戊肝病毒较甲肝病毒更为厉害，容易引起重症肝炎，甚至肝衰竭，但它们不会导致肝脏的慢性炎症。乙、丙、丁肝病毒主要是通过血液传播的，它们不但可以引起急性炎症，而且还会导致肝脏的慢性炎症，以致引起肝硬化、肝癌等并发症。我国的乙肝概况是什么样的？我国是个乙肝高流行区，全世界3.5亿人多慢性HBV感染者。我国就约有1.3亿人携带乙肝病毒，这其中包括健康携带者和肝炎病人。也就是说在我国大约10个人中就有1个人携带HBV病毒。乙肝的传播途径又是什么样的？乙肝病毒主要通过血和血制品、母婴和破损的皮肤和粘膜以及性接触传播。日常生活和生活中的接触，如握手、拥抱、同处一室、同一餐厅用餐或共用厕所等，如无血液暴露，一般不会传染HBV。无证据证实，HBV能经过蚊虫类传播。乙肝病毒感染后都能发展成慢性吗？人感染HBV后，病毒在体内经过6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。年龄越小感染越容易引起慢性乙型肝炎。新生儿感染HBV，90%将发展成慢性感染，婴幼儿感染HBV，约25%-30%将发展为慢性HBV感染。青少年和成人期感染HBV，仅5%-10%发展成慢性。HBV感染的3个阶段究竟是怎么回事，各有什么临床意义？HBV感染的自然史可分为三个期：免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。1、免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，通常是我们说的“大三阳”，HBV-DNA滴度较高，血清谷丙转氨酶正常，肝组织学无明显异常。2、免疫清除期表现为血清HBV-DNA滴度10*5copies/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/AST升高或间歇升高，肝组织有坏死炎症等表现。3、非活动或低（非）复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，也就是我们说的“小三阳”，HBV-DNA检测不到或低于检测下限，ALT/AST正常，肝组织学无明显炎症。但部分病人可HBV再复活动，HBeAg阳转（或不阳转），HBV-DNA10*4copies/ml，表现为活动性慢性乙型肝炎。这些患者肝炎可反复发作。慢性乙肝患者的预后怎样？一部分慢性乙肝可发展为肝硬化和肝癌，肝硬化的年发生率为2.1%，肝硬化失代偿期的年发生率为3%，5年累计发生率16%。慢性乙型肝炎5年病死率为0-2%，肝硬化代偿期5年的病死率为14-20%，失代偿期肝硬化5年病死率为70-80%。慢性乙肝发生肝硬化的因素包括病毒载量高，HBeAg持续阳性，ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。肝硬化患者发生肝癌的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症。持续的HBeAg阳性及HBV-DNA持续高水平（≥10*5copies/ml）等。在六岁以前感染HBV者，约25%在成年时将发展为肝硬化和肝癌。HBV感染是肝癌发生的重要相关因素，HBV病毒载量越高，越具有发生肝癌的危险性。如何预防HBV感染1、从源头上预防：接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第一针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及3针疫苗。新生儿接种乙肝疫苗越早越好，要求在出生后24小时内接种。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HB1G），同时在不同部位注射乙肝疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次。如抗-HBs10m/U/ml,可予加强免疫。如何预防HBV感染2、传播途径预防。医疗机构中有有创检查及治疗，应严格执行安全消毒制度，医务人员按医院感染管理中标准预防的原则进行医疗活动，服务行业中可能的有创服务也应严格执行消毒等制度，注意个人卫生，不共用牙具、餐具、剃须刀等，进行正确的性教育，避免多个性伴侣，对配偶是HBV感染者，应接种乙肝疫苗。是不是转氨酶越高，传染性越强呢？不是。HBV传染性的高低取决于血液中HBV-DNA的水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。所以，不是肝炎越重就传染性越强，也不是黄疸越重就传染性越强。什么叫HBV感染？HBsAg阳性或HBV-DNA阳性者叫HBV感染，有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，称为慢性HBV感染。慢性HBV感染可分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎病毒携带者，隐匿性慢性乙型肝炎。什么叫慢性乙型肝炎？“大三阳”或“小三阳”患者，HBV-DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。什么叫乙型肝炎肝硬化？乙型肝炎仅以进一步发展，导致肝组织弥漫性纤维化和假小叶形成，就称为乙型肝炎肝硬化。分为代偿期和失代代偿期，凝血酶原活动度60%,常发生食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水、黄疸等严重并发症。代偿期肝硬化无肝功能失代偿表现，无食管静脉曲张破裂出血、无腹水、无肝性脑病等严重并发症。什么是病毒携带？可分为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。1、慢性HBV携带者：大三阳者，HBV-DNA阳性，1年内随访三次以上，ALT和AST均在正常范围之内，肝组织学检查一般无明显异常。2、非活动性HBsAg携带者，小三阳者，HBV-DNA阴性，1年内随访三次以上，ALT均在正常范围之内，肝组织血检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAL）4或其它的半定量计分系统病变轻微。什么叫隐匿性肝炎？HBsAg阴性，但血清或肝组织中HBV-DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现者。常用实验室检查意义1、ALT（谷丙转氨酶），AST（谷草转氨酶）反应肝细胞损伤，胆红素与肝细胞坏死程度有关，凝酶原时间（PT）及PTP,PT反映肝脏凝血因子合成功能，PTA是是PT的另一种表示方法。PTA40%往往反映肝衰竭，20%提示疾病预后不良。胆碱酯酶反映肝脏合成功能，白蛋白也反映肝脏合成功能。甲胎蛋白（AFP）明显升高往往提示原发性肝癌。血AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生。常用实验室检查意义2、HBsAg阳性提示HBV感染，抗-HBS为保护性抗体，阳性提示机体对HBV有免疫力，见于乙肝康复及接种乙肝疫苗者。HBeAg阳性为HBV复制和传染性高的指标，抗-HBe阳性表示HBV复制水平低（但HBV-DNA高者除外），抗-HBcIgM阳性提示乙型肝炎急性期，抗-HBc阳性提示曾经感染过HBV。常用实验室检查意义3、HBV-DNA反映病毒复制情况和传染性，HBV-DNA越高提示病毒复制越活跃，其传染性越高。HBV-DNA阴性提示病情低复制或无复制，传染性低或无传染性。慢性乙肝的治疗有哪些？慢性乙肝的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化、对症治疗及中药治疗。西药抗病毒治疗包括干扰素和核苷类似物，干扰素包括有普通干扰素和长效干扰素。核苷（酸）类似物常用的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替诺福韦等。免疫调节剂常用的有胸腺肽等，抗炎保肝药有复方甘草酸苷等，抗纤维化有安络化纤丸、肝爽颗粒等。抗病毒治疗在任何情况下都可应用吗?一般适应症包括：（1）、HBV-DNA≥105copies/ml（HBeAg阳性者为≥104copies/ml）；（2）、ALT≥2ULN(正常值上限的两倍)，干扰素适应症：ALT≤10*ULN,血总胆红素2ULN。（3）、如ALT2ULN，则肝组织学显示Knodell（HAL）≥4或≥G2炎症坏死。抗病毒治疗怎样才算有效呢?治疗程度应答：1、病毒学应答：HBV-DNA检测不到或低于检测下限，或较基线下降≥2log102、血清学应答：HBeAg转阴或HBsAg转阴，或同时伴有上述抗体出现。3、生化学应答：AST、AST恢复正常。4、组织学应答：肝组织学炎症坏死或纤维化程度得到一定改善。抗病毒治疗怎样才算有效呢?治疗时间应答1、早期应答：治疗3个月时应答。2、治疗结束应答：疗程结束时应答。3、持久应答：疗程结束后半年或1年以上无复发。4、维持应答：治疗期间HBV-DNA检测不到或低于检测下限或ALT正常。5、反弹：治疗3个月时有应答，但在未改变治疗情况下，HBV-DNA重新升高，或者指ALT和AST恢复正常后，在未更改治疗情况下再度升高，当然应排除药物等其他原因引起的升高。6、复发：疗程结束时有应答，但停药后HBV-DNA重新升高或ALT、AST再度升高。疗效应答7、完全应答：“大三阳”患者，出现病毒学应答+血清学应答+生化学应答，“小三阳”患者，出现病毒学应答+生化学应答。8、无应答：未达到一项应答者。9、部分应答：介于完全应答和无应答之间。什么样的人用干扰素治疗好呢？1、治疗前高ALT水平。2、HBV-DNA2X108copies/ml。3、女性。4、病程短。5、非母婴传播6、肝纤维化程度轻。7、治疗的依从性好。8、无合并其他病毒性肝炎的病毒感染，无合并艾滋病感染，其中治疗前的HBV-DNA，ALT水平、性别是预测疗效的主要因素。治疗3个月时的早期病毒学应答也很重要。干扰素的禁忌症。绝对禁忌症：妊娠、精神病史（严重的抑郁症）、未能控制的癫痫、未截断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿性肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数1X109/L、治疗前血小板计数50X109/L.相对禁忌症：甲状腺疾病、视网膜疾病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51umol/L，特别是以间接胆红素为主。干扰素的不良反应1、流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力。2、一过性骨髓抑制：白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。3、精神异常：抑郁、焦虑、妄想。4、诱发自身免疫性疾病，可出现抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。部分患者可出现甲亢或甲减、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿、系统性红斑狼疮等。5、其他少见的右肾损害、心血管损害、间质性肺炎、听力下降、视网膜病变等。慢性HBV携带者需要治疗吗？HBV-DNA阳性，大三阳者，做肝穿如果肝组织学显示knodellHAL≥4或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。非治疗性HBsAg携带者（HBV-DNA阴性，小三阳者）一般不需治疗。干扰素的优缺点。干扰素的优点：1、疗程相对固定；2、HBsAg血清转换率较高，疗效相对持久；3、耐药变异较少。干扰素的缺点：1、需要注射给药；2、不良反应较明显；3、不适于肝功能失代偿者。核苷（酸）类似物的优缺点。核苷（酸）类似物的优点：1、口服给药；2、抑制病毒作用强；3、不良反应少而轻微；4、可用于肝功能失代偿者。核苷（酸）类似物的缺点：1、疗程相对不固定；2、HBsAg血清转换率低；3、疗效不够持久；4、长期使用可产生耐药变异；5、停药后可产生病情恶化。干扰素病情监测治疗前应检查：（1）生化学指标：肝肾功能；（2）血尿Rt、血糖、甲状腺功能；（3）病毒学标志：乙肝五项和HBV-DNA；（4）心电图、血压；（5）排除自身免疫性疾病；（6）排除妊娠。治疗中检查：（1）1周查一次血Rt，以后每月查一次血Rt；（2）生化学指标：开始时每月1次，连续查三次后每3个月查1次；（3）每三个月测一次乙肝五项和HBV-DNA；（4）每三个月检测1次甲状腺功能、血糖、尿Rt；（5）定期评估精神状态。核苷（酸）类似物病情监测治疗前应检查：（1）生化学指标：肝功能；（2）病毒学标志：乙肝五项和HBV-DNA；（3）血Rt、CK、Cr。治疗过程中检查：①开始时每月1次肝功，连续查三次后随病情改善可每3个月查1次肝功；②病毒学标志：每三个月测一次乙肝五项和HBV-DNA；③定期查血Rt、CK、Cr等。随访停药后半年内