结核病社区管理

结核病人社区管理南充中心医院郭晓阳中国结核病防治规划根据我国结核病疫情的严重性和结核病防治工作的实际情况，2000年国务院决定下发《2001-2010年全国结核病防治规划》中国结核病防治规划《规划》的目的为进一步加强全国结核病防治工作，遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，促进国民经济和社会发展。中国结核病防治规划《规划》的指导原则1、政府负责、部门合作、社会参与，共同做好结核病防治工作。2、实行分类指导，对西部地区和贫困人群给予重点帮助。3、坚持“预防为主，防治结合”的方针，积极发现和治疗传染性肺结核病患者。4、全面实施现代结核病控制策略，落实肺结核病患者的归口管理和督导治疗。5、实行肺结核病治疗费用收、减、免政策。对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗。中国结核病防治规划《规划》的总体目标11）全国以县（市）为单位，保持现代结核病控制策略（DOTS）覆盖率100%；（2）新涂阳肺结核病人发现率至少在70%及以上；（3）新涂阳肺结核病人治愈率保持在85%及以上；（4）到2010年，医疗机构参与结核病防治工作达100%；（5）到2010年，项目地区发现的耐多药结核病人接受治疗率达90%；（6）到2010年，项目地区符合抗病毒治疗的结核/获得性免疫缺陷病毒双重感染病人，其接受治疗率达80%以上；（7）到2010年，项目地区流动人口肺结核病人的接受治疗率达90%以上；（8）到2010年，村医生结核病防治技术培训率达90%；（9）到2010年，全民结核病防治知识的知晓率达80%。DOTS现代结核病控制策略(DirectlyObservedTreatmentShort-course，简称DOTS策略)。世界卫生组织提出的DOTS策略是由五个要素所组成，称为DOTS策略五要素：1.政府的承诺首先应该明确控制结核病是各级政府的责任，政府应该加强对结核病控制工作的领导和支持，要提供足够的经费，以保证开展现代结核病控制工作的需要。2.利用痰涂片显微镜检查以发现更多的传染性肺结核病人。3.对所有发现的传染性肺结核病人，每次服药都要在医护人员的直接面视下服用，并进行记录，以保证病人的正规治愈。4.建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。国家对抗结核药物的生产、供应实行有效的管理，以保证药品质量并满足病人治疗的需要。5.建立结核病的登记、报告和评价的监控系统，及时地掌握全国的结核病信息，以不断指导和改进工作。目前我国疫情三个没有改变1.结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变。2.结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多”情况没有改变。3.我国每年结核病患者数居全球第二位的位次没有改变。结核病仍然是影响国民健康、制约经济发展的重大传染病。超级耐药结核威胁人类广泛耐药结核已经出现，目前所有可用的抗结核药物都无法治疗这种结核病。至少对两种一线抗结核药物（异烟肼和利福平）耐药的结核被称为耐多药结核（MDR－TB）XDR－TB（广泛耐药结核或超级耐药结核）甚至会对6种二线抗结核药物中的至少3种都耐药。这一情况的出现被归因于结核治疗不当，常见原因包括处方不当、药物质量低劣、药品供应无保障、病人不坚持服药等。结核病基本知识肺结核病人分类报告分类：1.涂阳病人2.涂阴病人3.仅培阳4.未查痰5.结胸登记分类：1.新患者2.复发3.初治失败4.返回5.其他治疗分类：1.初治2.复治肺结核病人的报告分类——结防机构、综合医院在做疫情报告时使用凡在医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为报告对象。1.涂阳肺结核病人2.涂阴肺结核病人3.仅培阳4.未痰检5.结核性胸膜炎治疗分类——制定治疗方案时使用初治：①是指从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者②正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者③不规律化疗未满1个月的患者2HRZE/4HR复治：①因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者。②初治失败和复发患者2HRZES/6HRE病人登记分类——结防机构（定点医院）在登记时所做的分类新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外），或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性（或病变又出现明显活动性的结核病病人）。初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到结防机构接受治疗的患者。其他：除以上四项以外的患者结核病治疗我国目前以不住院化疗为主，采用直接面视下的短程督导化疗(DOT)。短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。结核病的治疗原则早期、联合、适量、规律、全程1.“早期”包括早期发现病人与早期治疗病人。2.“联合”是根据病情，按照药物的作用特点，将两种及以上的药物联合使用，以确保疗效与防止耐药性的产生。3.“适量”是因人而异的选择疗效最好，不良反应最少的最佳剂量。4.“规律”是化疗成败的关键，许多化疗失败是由于不规律服药所致。5.“全程”是获得化疗成功的有效保证（全疗程6-8月）。常用抗结核药物1．异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g2．利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g3．利福喷丁（Rifapentine，简写RFT,L）胶囊剂，每粒0.15g4．吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，0.25g5．乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g6．链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g抗结核药物用量与用法药名每日疗法间歇疗法成人(g)儿童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg异烟肼H0.30.310～150.60.6链霉素S0.750.7520～300.750.75利福平R0.450.610～200.60.6利福喷丁L---0.6（0.45）0.6乙胺丁醇E0.751.0(0.75)-1.01.25吡嗪酰胺Z1.5（1.25）1.530-401.52.0标准化疗方案1.初治活动性肺结核：2HERZ/4HR或2HL2ZE/4HL22.复治活动性肺结核：2HERZ/6HER或2HL2ZE/6HEL23.结核性胸膜炎：2HERZ/10HER或2HL2ZE/10HEL2肺结核病人的管理一、治疗管理的原则（一）以涂阳病人和初治活动性涂阴病人为管理主要对象。（二）对所有涂阳肺结核病人实行医护人员直接面视下的全程督导（DirectlyObservedTreatment)（DOT）化疗。初治活动性涂阴病人实行强化期督导。（三）市级结防人员、乡级防痨医生、村医生分级负责。管理的内容（一）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。（二）掌握病人用药后有无毒副反应，并及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。（四）采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的合作性和对社会及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。（五）保证充足的药品储备与供应。全程督导化疗在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行（DOT）。具体步骤为：1．化疗前宣传教育：向病人详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人主动配合治疗。１）宣教人员：由市级门诊医生或各镇防痨医生负责。宣教内容（１）结核病是呼吸道传染病，一定要注意不对人咳嗽、不随地吐痰，以减少对家人及周围人群的空气传播；（２）结核病是可以治愈的，要树立治愈肺结核病的信心，与医生密切配合。（３）坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。（４）服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，及时找医生处理，不要自行停药。（５）原则上治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）到结防机构送痰（晨痰和夜间痰）检查和取药。涂阴肺结核病人的管理（一）管理方式初治涂阴活动性肺结核病人采用强化期督导管理治疗，即在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。方法见《中国结核病防治规划实施工作指南》具体内容包括：1、做好对病人初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案，药物剂量、用法和可能发生的不良反应以及坚持规则用药的重要性；2、强化期每次由督导人员面视下服药，并由督导人员填写肺结核病人治疗记录卡；3、继续期定期门诊取药，每月取药1次，建立统一的取药记录,每次取药时带已服完药的空板。误期取药者，应及时采取措施，如通过电话，家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育，说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回；4、培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应，督促病人规则用药。做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查；5、继续期“治疗记录卡”，由病人及家庭成员填记；6、家庭访视：建立统一的访视记录。基层医务人员对在强化期由非医务人员督导化疗的病人，每2周家访1次，继续期每月家访1次；乡镇级防保人员每月访视一次；县结防所（科）人员在强化期及继续期各访视一次；访视内容包括健教、核实服药情况、核查剩余药品量、抽查尿液颜色、督促按期门诊取药和复查等。