ICU镇痛药物选择

ICU镇痛药物选择疼痛与止痛国际疼痛研究协会定义疼痛为一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述。疼痛的定义疼痛与止痛疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在ICU患者是显著和持久的。多年来ICU患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因。疼痛的定义疼痛与止痛约50％患者在ICU中的经历保有痛苦的记忆70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动心外科术后，女性比男性经历更多疼痛疼痛的发病率疼痛与止痛国际疼痛研究协会也称“无法进行口头沟通的患者并不能否定他正在经历痛苦的可能性和需要适当的缓解疼痛的治疗”临床医生必须能够使用适应于患者沟通能力减弱的评估方法可靠地检测疼痛。疼痛与止痛疼痛的评估危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛。疼痛与止痛推荐先镇痛再镇静疼痛与止痛疼痛的治疗阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性.对ICU患者通常应避免使用哌替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。疼痛与止痛疼痛的治疗镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态。肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选定手术的患者的术后止痛。疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧疼痛与止痛疼痛的治疗建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。疼痛与止痛疼痛的治疗推荐在成人ICU拔出胸管前预先使用止痛药或非药物干预（如放松），以减轻疼痛（+1C）。建议其他介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。疼痛与止痛疼痛的治疗疼痛一般发生在成人ICU患者，不管他们的入院诊断是什么。疼痛会阻止患者配合ICU的护理（例如早期动员，脱离机械通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的应用行为测量措施。早期识别和治疗疼痛能促进疼痛管理，而不是等待直到疼痛变得更加严重常用镇痛药物麻醉性镇痛药物非麻醉性镇痛药物麻醉性镇痛药概述（一）•麻醉性镇痛药（narcotics）是指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。•镇痛药主要用于镇痛，尤其适用于严重创伤，AMI等引起的急性疼痛，以及手术后的疼痛。•基本都可产生依赖性麻醉性镇痛药概述（二）•所有的阿片受体激动药（吗啡，杜冷丁等）短期内反复使用均可产生耐受性，需要逐渐增加剂量方可产生原来的效应。•阿片受体激动-拮抗药（如喷他佐辛等）很少产生耐受性和依赖性。•戒断综合征：表现为不安，失眠，肌肉震颤，呕吐，腹痛，流涎，出汗等麻醉性镇痛药及拮抗药的分类•按来源分类天然；半合成(海洛因)；合成•按受体分类纯阿片受体激动药：吗啡，哌替啶，芬太尼，曲马多etc.纯阿片受体拮抗药：纳络酮etc.阿片受体激动—拮抗药：喷他佐辛，地佐辛etc.麻醉性镇痛药——阿片受体受体类型效应激动代表药拮抗药μ1脊髓以上的镇痛吗啡纳络酮地佐辛μ2呼吸抑制心动过速机体依赖性欣快感哌替啶芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼纳络酮κ镇痛、镇静轻度呼吸抑制缩瞳地佐辛etc.纳络酮δ调节μ受体活性纳络酮纯阿片受体激动药—吗啡（一）药理作用1.中枢神经系统作用镇痛：作用于脊髓，延髓，中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，改变情绪反应缩瞳，抑制咳嗽，恶心呕吐2.呼吸系统作用显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，程度与剂量相关引起支气管痉挛，可激发哮喘发作纯阿片受体激动药—吗啡（二）药理作用3.心血管系统：治疗剂量的吗啡对血容量正常的者的心血管系统无明显影响，对心肌收缩力没有一直作用。4.消化系统：减弱消化道的推进性蠕动，引起便秘增加胆道平滑肌张力，使奥迪括约肌收缩，导致胆道内压力增加，胆绞痛患者禁用5.泌尿系统：引起尿潴留6.纯阿片受体激动药—吗啡（三）体内过程肌内注射15-30分钟起效45-90分钟达到最大效应持续约4小时静脉注射：约20分钟产生最大效应可以通过胎盘屏障消除半衰期为1.7-4.5小时，老年清除率减少纯阿片受体激动药—吗啡（四）适应症：急性疼痛；左心衰竭所致的肺水肿；复合全麻等禁忌症：支气管哮喘上呼吸道梗阻严重肝功能障碍伴颅内高压的颅内占位性病变诊断未明的急腹症待产和哺乳妇一岁以内婴儿纯阿片受体激动药—吗啡（五）常用剂量及用药途径：常用剂量为8-10mg，皮下或肌内注射。对休克的病人应静脉注射，剂量酌减。急性中毒及其处理临床表现：昏迷，严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小。此外还可有血压下降，体温下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而死。解救：首要的是气管插管后进行人工通气，补充血容量以维持循环，并给予特异性的拮抗药。纯阿片受体激动药—二氢吗啡酮•氢吗啡酮（Hydromorphone）又名二氢吗啡酮或双氢吗啡酮，是吗啡的半合成衍生物。是一种纯μ阿片类受体激动剂。•以下情况下均禁忌使用：对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐、药品中其它成分过敏者；•以下任何一种情况均禁止使用：患者有呼吸抑制症状但缺少心肺复苏装置或监控设施的情况下；患者患有急性或严重的支气管哮喘。存在或病情有进展为胃肠道梗阻的风险的情况下，尤其是麻痹性肠梗阻患者应禁止使用本品，因为氢吗啡酮会导致胃肠道蠕动减弱并可能加重梗阻程度。纯阿片受体激动药—哌替啶药理作用：与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的1/10，有明显的呼吸抑制，对心肌可有直接的抑制作用临床用途与禁忌与吗啡相似起效时间：10min，镇痛持续时间2~4小时常用剂量及用药途径：肌注25~100mg/次，极量180mg/次，600mg/天不良反应特大剂量的哌替啶常先引起中枢神经系统兴奋现象（去甲哌替啶大量蓄积，尤其在肾功不良者其排除受限）接受单胺氧化酶抑制药的病人应用后可产生严重反应，表现为严重的高血压、抽搐、呼吸抑制、大汗和长时间昏迷，甚至死亡。纯阿片受体激动药—芬太尼（一）药理作用：镇痛强度约为吗啡的75-125倍，作用时间30min呼吸抑制：频率减慢，iv后5-10分至最大程度，持续约10min左右，后逐渐恢复。心血管系统：影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压可引起心动过缓，Atropine可以拮抗小剂量即可明显的减弱气管插管时的高血压反映也可引起恶心呕吐，但没有组胺释放纯阿片受体激动药—芬太尼（二）体内过程作用时间短消除半衰期长，为4.2小时不良反应：快速静脉注射后引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，可用肌松药处理反复注射或大剂量注射后，可在用药3-4小时出现延迟性呼吸抑制有依赖性临床应用：与氟哌利多合用，组成2型NLA纯阿片受体激动药—瑞芬太尼药理作用纯粹的μ受体激动剂真正的短效阿片类药，作用是短，无蓄积作用，消除半衰期9.5min临床上其效价与芬太尼相似对呼吸有抑制作用，但停药后恢复快，停止输注后3-5分钟恢复自主呼吸可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量不相关不引起组胺释放恶心，呕吐和肌僵硬的发生率低纯阿片受体激动药—舒芬太尼•为芬太尼的衍生物，药用其枸橼酸盐。主要作用于μ阿片受体。其亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝内经受广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出。其中去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。纯阿片受体激动药—美沙酮•美沙酮为μ阿片受体激动剂，药效与吗啡类似，具有镇痛作用，并可产生呼吸抑制、缩瞳、镇静等作用。与吗啡比较，具有作用时间较长、不易产生耐受性、药物依赖性低的特点，是二战期间德国合成的替代吗啡的麻醉性镇痛药。20世纪60年代初期发现此药具有治疗海洛因依赖脱毒和替代维持治疗的药效作用。纯阿片受体激动药—美沙酮•美沙酮口服吸收良好，服药后30分钟起效，4小时血药浓度达高峰，作用持续时间24～36小时，t1/2为15～18小时，血浆蛋白结合率为85%～90%；主要在肝脏代谢，由肾脏及胆汁排泄，反复给药有组织蓄积作用。适应证：1．用于创伤、术后、癌症引起的重度疼痛的镇痛治疗。2．用于阿片类依赖的脱毒治疗。3．用于阿片类依赖的替代维持治疗。曲马多•曲马多，英文名：Tramadol（INN），为非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25。该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统。纯阿片受体激动药—药代动力学吗啡哌替啶芬太尼等效剂量（mg）10800.1峰效应时间（min）20-305-73-5脂溶性1.49591时程（h）3-45-70.5-1蛋白结合率（%）306484静脉注射阿片类药物在数分钟内起效，脂溶性越高的阿片类药物起效越快消除主要在肝脏中进行，与肝血流有关。大部分的阿片类药物非活性代谢产物经尿排除。瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代谢纯阿片受体拮抗药—纳络酮目前唯一应用于临床的纯阿片受体拮抗药作用机制：竞争性的拮抗所有阿片受体，对μ受体有更大的亲合力药理作用逆转阿片类药的药效作用，如中枢神经系统抑制和呼吸抑制透过胎盘，分娩前应用与母体能减少阿片类药物引起的新生儿呼吸抑制大剂量有抗休克作用；解救酒精急性中毒药代动力学起效迅速，静脉注射后2-3分钟达峰值持续时间短，静脉注射后维持45分钟在肝脏代谢纯阿片受体拮抗药—纳络酮临床应用成人可以0.04mg/kg，每3分钟重复一次，直至产生所需的效应；或单次静脉注射0.2-0.4mg，后肌注0.6mg不良反应：疼痛，突然疼痛刺激可引起心率增快，高血压，血浆儿茶酚胺水平升高心搏骤停和肺水肿：偶可引起作用时间短，可能需重复应用禁忌症高血压心脏病脑血管疾病嗜铬细胞瘤非麻醉性镇痛药——平痛新（一）•是一种新型非麻醉性镇痛药，化学结构属于环化邻甲基苯海拉明，所以不具有非甾体抗炎药的特性，也无苯海拉明的抗组胺活性。•对轻、中度疼痛有效•禁忌症：过敏，惊厥及有惊厥使，严重的心血管疾病，AMI•用法：20mg/次，必要时可以每3-4小时重复应用非麻醉性镇痛药——平痛新（二）明显不同于麻醉性镇痛药，起镇痛作用不被阿片受体拮抗药所拮抗与吗啡不产生交叉耐药性，也不拮抗吗啡的镇痛作用不产生呼吸抑制镇静作用小容易出现出汗，心动过速等症状和吗啡相比，对心脏具有正性变力及变时作用，成瘾可能性低非麻醉性镇痛药——强痛定（布桂嗪）•为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，但比解热镇痛药强。•对皮肤、粘膜和运动器官的疼痛有明显的抑制作用•用法：50-100mg/次，1-2次/日，疼痛剧烈时可酌增非麻醉性镇痛药——酮咯酸氨丁三醇•是一种非甾体抗炎药，适用于需要阿