新医改我们的发展在哪里？

这场改革直接关系二级医院的未来命运。8月9日，北京市委召开常委会，顺利通过了《关于加快发展社区卫生服务的意见》（下称《意见》）。《意见》指出，北京将卫生服务中心、特色专科医院及以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。最后期限被锁定在2008年6月底前——北京市要求二级医院在两年内完成转型。这项改革意图在北京市122家二级医院内部发酵，引起多种声音。最近，北京市城八区重点二级医院40多位院长自发聚集在北京郊区，共同探讨他们不确定的未来。新医改方案确定两级双向模式此份《意见》主要围绕构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”这一主流就医模式展开，未来北京的医疗卫生服务体系将由社区卫生机构、区域医疗中心和预防保健机构组成。在功能分割上，社区卫生机构主要提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗服务；区域医疗中心是以治疗为中心，开展疑难重症的诊疗和急诊急救服务，为社区卫生机构提供技术支持；预防保健机构则面向群体，对辖区内预防保健进行业务管理、指导、监测与评价。因“区域医疗中心”仅指向城市大型医院、专科医院和农村地区的区县级医院，“预防保健机构”也只限于市区县疾控、妇幼保健和精神卫生机构，传统意义上的城市二级医院将不可避免地被架空。对其“出路的选择”，北京市提出，到2008年前现有二级医院要在区域卫生规划指导下，逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。这恰好迎合了卫生部提出的“建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大中医疗保健机构分工合作”的总体思路。“我们改革的核心就是运行机制，而运行机制的核心是收支两条线，简单地说，就是吃皇粮。”北京市卫生局常务副局长梁万年称，现阶段北京市先对市、区两级卫生部门所属的社区卫生服务机构实行收支两条线管理，其使用的药品和医用耗材将在政府集中采购后，执行零差率销售。此举的基本初衷有两个，一是彻底切断社区卫生机构个人收入与业务收入的联系；二是通过压低社区卫生服务的费用发生额，扩大社区卫生机构与大中型医院的市场比较优势。“届时，老百姓看同一个常见病，如果到社区去拿药，最少要便宜30%，最多可能要便宜40%—50%。”作为对此的补偿，北京会按照政府购买服务的原则，对社区卫生机构的药品零差率、公共卫生服务等项目予以补助，其员工待遇也将由财政给予必要保障。梁万年透露，北京今后对社区卫生服务机构固定的财政拨款额度是每人每年4.1万元，其中，3.5万元为工资福利，6000元为奖励。多数人预言，有政府撑腰后，社区卫生必然迎来自己的春天，而未来医疗市场的格局也会因此重新洗牌。但也有少数人对此表示了怀疑：如果把这笔帐单按时间顺序一直开下去，财政部门到底还能坚持多久？以朝阳区为例，按“每1万人配备3名全科医生、4名社区护士、5名预防保健医生，其他如专科医师、管理人员、后勤保障人员，原则上不超过社区卫生服务人员编制的30％”的标准，该区260万常住人口至少要配备全科医、护、防人员3120名，加上应配备的其他人员1337名，两项合计，共需社区卫生服务人员4457名。如每人每年财政拨款4.1万，仅朝阳区就将需要1.82亿元。这其中还不包括更大额度的“药品零差率、公共卫生服务项目”补助。根据测算，全市现有社区卫生服务机构实行零差率销售后，每年可直接向群众让利2.78亿元。如果政府照单全付，这个算术相加的前景还将大幅度膨胀。政府部门对可能面临的资金风险似乎并不特别担心。他们意图是，在不增加总量基础上，进行内部变量调活，即只是在内部注资结构上进行了一次“大翻盘”。梁万年坦陈，“今后，政府财政投入的重点会放在社区和农村，你要再投向大医院和二级医院，这种概率几乎是不可能的了。”因此，格局调整后，绝大多数的财政资金会流向两极，尤其是流向基层卫生机构，而处于“中间地带”的多数二级医院将势必面临财政“断奶”的威胁。二级医院面临两年淘汰赛二级医院院长们似乎从来没这么紧张过。9月6日，北京九华山庄16区88会议室，40多位城八区医院院长们自发地围聚在一起，足足热议了一下午，预定的沙龙晚宴也一推再推。“现在，我们急切地想找到出路，来这里讨论的几乎也都是有生存压力的二级医院。”崇文区一位不愿具名的二级医院院长向记者透露，为使该讨论更加有的放矢，会议召集人先播放了一段梁万年在8月31日某院长论坛上的一段讲话光盘，核心内容便是“二级医院今后怎么办？”梁万年称，在政府态度上，城市和农村肯定不一样：10个远郊区县的二级医院肯定要保，而且要努力地把它们打造成区域医疗中心，这样它们才能解决一些疑难病种，成为该区域的人才、科研基地；“城八区的二级医院出路就不是唯一的了，但也绝对不是现状的管理——他们在三级之下，一级之上，核心竞争力几乎缺失，所提供的服务要么被三级医院全做了，要么被一级医院全做了，这就逼着他们必须要转。”垂杨柳医院院长何兴图在会后总结中预测，北京8个城区，除朝阳、海淀等跨度较大的区域外，每区恐怕只能保一家实力较强的二级医院作为区域医疗中心，剩下的如不能尽快转型，最终都可能被市场淘汰。专家认为，城市二级医院的危机其实早在上世纪80年代后就已经显现。当时，受疾病谱变化和医保覆盖面降低的影响，原有“划区医疗，逐级转诊”，城市街道卫生院、区医院、市医院相互支撑，各供所需的医疗体系已变得名存实亡，患者们纷纷涌向“高精尖”的大医院和“便捷、省钱”的街道卫生院。以区医院、企业医院为主体的城市二级医院，“方便不如社区门诊，整体实力不如大医院”，被逐渐冷落于人们的视线之外，成为夹缝求生的“特殊群体”。但真正被推向生死“临界点”，却在城市医疗网全面改造的当下——首先，政府的本意就是要通过资源调整挤掉二级医院，让社区卫生机构和区域医疗中心直接对接；其次，原本就不充沛的财政拨款再度被削薄，这就迫使二级医院必须自谋生路苦度“饥荒”；第三，“吃皇粮”、“零差率”，将“羞答答的玫瑰，静悄悄的开”的社区卫生机构，突然间诠释成“主流势力”，而政府的政策倾斜，又将使各区域的医疗中心强者弥强。来自农工民主党西城区委的调研显示，目前，该区区属医院（绝大多数为二级医院）所占份额已处于从属地位，门诊量为市级医院的1/3强，住院量为市级医院的1/7，且多数陷入亏损。而社区的药价大幅下压后，短期内可能仍有部分百姓到二级医院看病，去社区拿药。但最终，“老百姓还是会被吸引到社区去。”梁万年特别警告说，“今后，社区医院的服务模式会发生很大改变，由传统的和二级医院无差别的服务，变成有差别的服务。特别是对常见病、慢性病而言，他们会在公共卫生、临床医疗、保健康复方面更强调健康管理的连续性，这种服务模式上的差异，也会对二级医院产生重大冲击。据统计，北京市纳入医保定点的二级医院共有122家，其中有56家分布在城八区内。这些医院经过20年生存磨砺后，除少数已成为经验丰富的老玩家和灵活大胆的挑战者外，多数都要经历一场事关生死的淘汰赛，而政府留给他们的准备时间仅有两年。两年内，城市二级医院究竟有多少出路可供选择？每天都接到二级医院咨询的梁万年给出了4种参考答案：（1）下沉为社区卫生服务中心；（2）有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；（3）有专科特色的，也可以转成专科医院；（4）既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，“就剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务。”“除这四种外，还有一些途径，比如被三级医院托管、兼并，乃至走市场化道路。但是从政府层面来说，还是鼓励二级医院进入社区。”梁万年说，至于是完全转，还是部分转，主动权在医院那里。“我们并不是要把二级医院挤得什么空间都没有，但是城市医疗服务体系必须变为两级。不能说，两级医疗网建成后，你还是二级医院，还提供这样的服务——这是我们下决心要改变的状态。”“骑墙者”的两难北京市政府的初衷也许没错，然而一旦操作起来却问题重重。记者多方求证后得到的信息是，北京市二级医院到目前为止，尚没有一家沉入社区。而原定以“红头文件”下发的《意见》也摆在市卫生局的案头上，至于区县一级的具体改革方案，还要等待各方论证的最后结论。如何下沉？二级医院人才、设备、场地、专业等因素与社区卫生服务中心很难“兼容”，如果下沉，就意味着二级医院必然要在诸多因素中作出取舍：哪些该留，哪些该转，哪些该放？很明显，在上面未给出明确指令前，谁都不愿意贸然行事。“我们现在有470多位在岗职工，如果转成社区卫生服务中心，按政府规定的配置标准，只需80人就足够了。那剩下的400位职工将如何安置？另外，多余的床位、设备设施又该如何处理？”谈到下沉，朝阳区第二医院院长王洪斌一脸茫然，这种心态在同类医院中颇具普遍性。另一个让二级医院不能释怀的担忧是“下沉之后的财务持平能力”。北京朝阳门社区卫生服务中心的窘境可以证明这一点。来自该中心提供的概算显示：目前中心职工的平均年薪在2.5万左右，每年的工资总支出在600万左右，一年的职工医疗费在100万以上，再加上硬件设备，一年的总支出将近2000万元，但是每年财政拨款也仅仅400万元左右，约占中心总支出的20％，剩余的就要求中心自行解决——在“零差率销售”和“收支两条线”的双重约束下，中心不假外力独自弥补财务亏空显然已经不现实。之前，卫生部在新出台的《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》中也传达出明确的信号：各地政府要把社区医院的服务项目完成情况、居民满意度、居民健康指标改进等列入考核范围，并根据综合考核评价核拨补助。即：补助经费与服务效果挂钩，做得好的社区多补、做得差的少补甚至不补。可见，“收支两条线”并非真正意义上的“吃皇粮”，这让原本就对“下沉”心存顾虑的二级医院更加畏首畏尾。对比之下，多数二级医院院长们似乎更青睐于“向上走”和向特色专科转型，同时将已有的社区卫生服务站剥离出去。但这一愿望实现的前提是“必须获得政府支持”，而实施起来相当难。“如果往上发展成三级医院，我想有些能挤进去，有些还挤不进去，起决定因素的，还是政府能否支持你挤进三级医院，既有经济的保证，又有政策的保证，给你无限的绿灯，让你畅通无阻。做特色专科其实也一样，关键是政府给不给机会让你转型。”在刚刚结束的城八区医院院长沙龙上，北京和平里医院院长张明的一席话得到了与会者的广泛认同。作为局外人，我们很难准确预测“馅饼”最终会落到哪些医院头上，但可以肯定的一点是，“机会总会留给有准备的人”——医院的发展底蕴、对政府的公关能力，包括机缘成分，可能都在起作用。如果把这看成是二级医院与政策下一个博弈的目标的话，那么垂杨柳医院和北京市二院的经验应该是一个不错的启示。个案之一：北京第二医院：布阵老年市场《中国医疗前沿》杂志10月号文/张智慧在北京宣武门街头问路，提及“西城区老年医院”，应者茫然，但说起它的另一个名字——北京市第二医院时，几乎所有人都能立即指出方向——顺手望去，一幢红褐色大楼在低矮民房的拥簇下格外醒目。“那是我们医院刚建的新楼，今年年底或明年年初就能正式投入使用。”刚从工地上下来的北京市二院院长高尔勤告诉记者，因为新楼基建未完，医院的住院业务已暂时中止，门诊也迁到了东绒线胡同。这是一家拥有61年历史的二级甲等医院，其前身是“北平市立第二医院”，1950年改为现名，1959年被划归西城区所属，5年前刚刚增挂“西城区老年医院”的牌子。高尔勤称，这个在建的翻扩建工程正是为配合北京市二院向老年医院全面转型“量需定制”的。幕后推手高尔勤认为，之所以走老年病路线，主要是面临的人口老龄化趋势和市政府为民办实事的初衷。据资料显示，截止到2000年，我国60岁以上人口已占总人口的10.6％，且以年均3％的速度快速增长。比较而言，北京市的增幅更加迅猛，从8％到10％，全国需要15年，北京仅用了5年。如此就意味着将有越来越多的人进入慢性非传染性疾病的高发期，来自2002年的统计显示，北京市老年人慢性病患病率高达71.4%，比全国平均水平高出19.6%。为保证“老有所医”和尽快实现WHO提出的“健康老龄化”目标，建设老年医疗保险