弥漫性间质性肺病诊断思路-董文

弥漫性间质性肺病的诊治思路海南省人民医院董文内容1.基本概念2.分类3.病例4.诊断思路弥漫性间质性肺病概述弥漫性间质性肺病是一大类疾病，病因超过200余种。临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似。•肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。•肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。基本概念•肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支持结构病变的一组疾病群ILDInterstitiallungdisease•多数ILD病变不仅仅局限于肺泡间质,而可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和细支气管,并常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病DPLDDiffuseparenchymallungdisease基本概念•属于ILD/DPLD中的一种IIPIdiopathicInterstitialPneumonia•属于IIP中的一种,病理学上称为UIP(寻常性间质性肺炎)IPFIdiopathicPulmonaryFibrosis基本概念InterstitialLungDiseaseInterstitialLungDisease内容1.基本概念2.分类3.病例4.诊断思路ILD的原因---已知原因环境／职业相关的ILD无机粉尘(矽肺、石棉肺等)有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)气体／烟雾(二氧化硫等)药物／治疗相关的ILD抗生素及化学药物(呋喃妥因等)非甾体类抗炎制剂心血管药物(胺碘酮等)抗肿瘤药物(博莱霉素等)违禁药物(海格因等)肺感染相关的ILD血型播散性肺结核病毒性肺炎卡氏肺囊虫感染慢性心脏疾病相关的ILD左心室衰竭左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILD氧中毒放射线照射特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP）急性间质性肺炎（AIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)隐原性机化性肺炎(COP)结节病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的ILD类风湿性关节炎(RA)进行性系统性硬化症(PSS)系统性红斑狼疮(SLE)多肌炎和皮肌炎(PM／DM)干燥综合征混合性结缔组织病(MCTD)强直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病Goodpasture综合征弥漫性肺泡出血综合征肺泡蛋白沉积症(PAP)慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)ILD的原因---原因不明肺血管炎相关的ILDWegener肉芽肿Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎(MPA)坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累淋巴细胞性间质性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿)遗传性疾病–家族性肺纤维化–结节状硬化病–神经纤维瘤病肝病相关的ILD慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化肠道病相关的ILDWhipple病溃疡性结肠炎克隆(Crohn)病其他ILD免疫母细胞性淋巴结病淀粉样变性支气管中心性肉芽肿Langerhans组织细胞增生症(LCH)ILD的原因---原因不明DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、PLCH胶原血管疾病(包括血管炎）吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病消化、肾脏、循环等DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：药物、CTD、粉尘、放射等肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎等其他：LAM、PLCH、EP等特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）内容1.基本概念2.分类3.病例4.诊断思路入院情况女性，83岁主诉：咳嗽、咳痰4月，再发1周既往史：无特殊体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分钟，血压128mmHg/67mmHg，双肺未闻及干湿性罗音。CaseReport1血气分析：PH7.52、二氧化碳分压30.00mmHg、氧分压70.20mmHg、标准碳酸氢盐27.30mmol/L、剩余碱3.30mmol/L，C-反应蛋白：58.42mg/L血常规五分类：白细胞7.3010E9/L、N69%、血红蛋白93g/L、血小板计数45310E9/L。血沉：70mm/h肿瘤标志物正常CaseReport1辅助检查2016-05-09CT2016-05-09CT2016-05-18肺穿刺活检结果回报：（左肺）慢性肉芽肿性炎症，考虑结核病。2016-05-13CT指引下经皮肺穿刺入院情况男性，46岁主诉：咳嗽1个月余既往史：无特殊查体：无特殊CaseReport2血气分析：二氧化碳分压29.30mmHg、氧分压86.70mmHg，血常规五分类：白细胞7.2910E9/L、中性粒细胞百分率54.4%纤支镜刷检：见较多纤毛柱状上皮细胞，少量鳞状上皮细胞及少许炎症细胞，未见核异质细胞。抗核双链组合：抗核抗体(IIF法)弱阳性：核颗粒1:100，ENA多肽12项：抗SSB抗体阳性，多肿瘤标志物蛋白芯片检测(男12项)：糖链抗原12546.66U/mlCaseReport2辅助检查2015-12-18CT2015-12-18CT肺活检病理结果：送检两份标本均见肺组织纤维组织增生，局部可见干酪样坏死，周边可见上皮样细胞及多核巨细胞，伴慢性炎症细胞浸润，抗酸染色阴性。病理诊断：慢性肉芽肿性炎，倾向结核。入院情况男性，54岁主诉：咳嗽、气促2个月现病史：2个月前开始出现咳嗽，干咳为主，伴活动后气促，无畏寒、光过敏，无关节痛、肌肉，门诊查胸部CT示“双肺弥漫间质性病变”，肺功能“肺通气功能大致正常”，给予止咳对症处理，症状无减轻。于2016-12-7日入院CaseReport3入院情况既往史：20余年前因肠梗阻在琼海市人民医院做手术治疗；对头孢曲松过敏史。吸烟史40余年，每天1包查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音CaseReport32016-12-03CT2016-12-03CT12-7日血常规：白细胞3.3010E9/L、中性粒细胞百分率67.2%12-7日血气分析：酸碱度7.46、二氧化碳分压28.40mmHg、氧分压62.10mmHg12-8日输血四项：HIV抗体初筛试验阳性12-8日C-反应蛋白23.62mg/L12-9日TBNK淋巴细胞亚群（流式法）：T辅助/诱导细胞百分比1.1%、T抑制/毒性细胞百分比55.5%、T辅助/T抑制0.02CaseReport3辅助检查2016-12-12CT2016-12-12CT入院情况女性，61岁主诉：咳嗽、气促2月余，加重1周现病史：患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴气促，上三层楼即气促明显，无流涕、咽痛，无发热、胸痛、咯血等不适。近1周来阵发性干咳、气促加重，无发热、胸痛等不适。CaseReport4入院情况既往史：“关节炎”病史10余年，不规律治疗查体：体温36.4℃，脉搏109次/分，呼吸22次/分，血压105/61mmHg；双肺叩诊清音，双肺可闻及Velcro啰音CaseReport42016-3-17CT2016-3-17CT血常规五分类：白细胞6.1710E9/L、中性粒细胞百分率77.3%血气分析：酸碱度7.48、二氧化碳分压30.00mmHg、氧分压90.90mmHg类风湿因子113.0IU/ml类风湿因子三联抗体阳性ENA多肽12项：抗SSA抗体60kD阳性CaseReport4辅助检查2016-4-25CT2016-4-25CT入院情况男性，59岁主诉：反复气促6月余，加重伴发热、咳痰2天现病史：患者6月余前因“食管癌”行放化疗后出现气促，静息状态下仍感气促，偶有咳嗽，咳少许白色粘痰，气促明显时感胸闷、心悸，曾在中国人民解放军总医院海南分院住院，诊断为“放射性肺炎”，给予甲泼尼龙抗炎、免疫球蛋白及抗感染治疗，患者气促好转，出院后可平地慢步1000米，出院后长期口服甲泼尼龙治疗CaseReport5入院情况既往史：“食管癌”病史11月，曾多次在广州中山大学肿瘤医院住院进行放化疗。6月前“带状疱疹”病史，有输血史。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性啰音，心率120次/分，心律齐，未闻及杂音CaseReport52016-8-15CT2016-8-15CT2016-8-15CT入院情况CaseReport6男性，59岁；务农主诉：干嗽伴活动后气促1年，加重2个月现病史：1年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘液样痰，伴有活动后气促。2个月前患者出现咳嗽加剧，活动后气促较前加重，上2楼觉气促既往史：无特殊入院情况CaseReport6生命征：T:36.9℃，P:21次/分，HR:87次/分，BP:118/69mmHg，意识清。阳性体征：双肺呼吸音粗，双肺可闻及Velcro啰音，右侧明显。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。ENA、ANA、ANCA、RF检查无异常2014-12-24CT支气管粘膜上皮样化生，其周围平滑肌杂乱生长，其间穿插纤维化，肺实质可见斑片状纤维化，并伴有炎性细胞浸润及纤维母细胞灶，符合普通型间质性肺炎的病理改变。男性，73岁，东北人，已退休，长期居住于海口主诉：发热、活动后气促20天，咳嗽3天2011年9月23日（入院前20天）出现发热，体温最高达39℃，次日在社区医院查胸片，报告为双肺渗出性病变先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安、亚胺培南等抗感染治疗——无好转我省某三甲医院住院治疗，诊断为社区获得性肺炎9月29日（1周）：查胸部CTCaseReport72011-9-29双肺渗出性病变，倾向肺结核次日（30号）转入传染科，四联抗结核治疗10天仍发热复查双肺CT提示双肺渗出增加10-8双肺渗出性病变较治疗前增多咳嗽,气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦觉气促无咳痰，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难2011年10月11日就诊于我院呼吸内科既往有2型糖尿病病史数年，自诉血糖控制可；“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史，80包年。入院查体：体温37.7℃脉搏90次/分呼吸24次/分血压140/80mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，双肺闻及大量细湿性罗音。影像学的改变（10-12床边胸片：双肺渗出，右中上肺实变:结核？）（10-17床边胸片：双肺渗出较12日明显增多）头孢吡肟（2.0g,ivgttq8h）联合多西环素（0.2,ivgttqd）10月19日10月20日10月22日10月27日治疗经过二有创通气阶段一（2011年10月19日——10月28日）泰能两性霉素B脂质体昏睡状态利奈唑胺免疫治疗昏迷左心衰APACHEⅡ评分：30，死亡风险：81.24%嗜麦芽窄食单孢菌舒普深磺胺呼之可挣眼(11-7双肺CT：较入院前渗出吸收，右上肺明显，双侧少量胸腔积液)甲强龙32mg/d口服，哌拉西林他唑巴坦（4.5ivgttq12h）17号甲泼尼龙减量（16mg/d）2天后气促症状加重，不能脱离无创呼吸机，氧合指数下降至22011-19胸片甲泼尼龙40mgivgttq8h未见明显