常见肿瘤相关急症的诊断及处理

常见肿瘤急症的诊断及处理肿瘤急症(Oncologyemorgencies)是指肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。这些急症如果不能及时得到处理，往往会导致严重后果，甚至死亡。所以，临床上一旦发现这些急症，一定要采取紧急措施，进行治疗，使病人转危为安，而且也为以后肿瘤的治疗争取了时间，提供了机会。概念疾病发展引起的急症肿瘤压迫:上腔静脉综合症脊髓压迫症代谢危象：高钙血症恶性胸腔、腹腔、心包积液血栓栓塞出血：鼻咽大出血、咳血、消化道大出血、阴道大出血消化道穿孔肿瘤导致发热和肿瘤感染分类治疗引起的急症急性肿瘤溶解综合征(ATLS)出血性膀胱炎急性肾衰竭药物性肝损伤上腔静脉综合症(Superiorvenacavasyndrome，SVCS)指的是由于多种原因引起上腔静脉完全性或部分性阻塞，致使上腔静脉系统血液回流受阻，导致上肢、颈和颜面部发绀、水肿以及上半身浅静脉曲张的一组临床综合征。据统计97%有SVCS的患者为癌瘤，其中，75%为肺癌，特别是小细胞肺癌，良性病变引起者仅占3%。肺癌和恶性淋巴瘤患者SVCS的发病率为3%～8%。引起SVCS的良性病变常见的甲状腺肿、慢性纵隔炎、原发性上腔静脉血栓形成等。一上腔静脉综合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）上腔静脉位于纵隔右缘，处气管前方，几乎垂直自上而下与右心房相延续。它贴胸骨右缘垂直下行，向下在右侧第5胸肋关节处注入右心房。上腔静脉之所以较易阻塞，是因其管壁薄与压力低之故。它被固定在上纵隔的右前面，在胸骨的后方紧邻右主支气管和升主动脉，完全被淋巴结链所包绕。上腔静脉前面有纵隔淋巴结，后面是右侧或气管旁淋巴结，其主要属支奇静脉最容易被肿大的气管旁淋巴结压迫。上腔静脉解剖特点SVCS常见临床表现常见症状：呼吸困难、端坐呼吸。颜面部、颈部、胸壁和上肢水肿，皮肤呈紫红色，皮下血管明显扩张。声音嘶哑、咳嗽、咳痰、吞咽困难。静脉压升高，上半身浅静脉曲张，而下半身仍正常。如静脉压明显升高，继发颅内高压，可出现中枢神经系统症状，包括头痛、呕吐、视力下降、意识改变等。常见体征：颈静脉怒张、胸部浅表静脉扩张、上肢水肿、球结膜水肿、紫绀、呼吸急促、嗜睡、Horner氏征、神志异常等。上述症状和体征可因患者前倾、弯腰或平卧而加重。SVCSSVCS症状和体征胸片可见上纵隔肿块（75%-80%在右侧）CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压诊断SVCSSVCS1.一般治疗：吸氧限制液体及钠盐入量使用利尿剂：速尿20～40mg静注或肌注大剂量皮质类固醇（一般用3－5天）适当使用止痛和镇静剂缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形成血栓，可适当采用抗凝剂类药物选择下肢静脉输液，以免加重症状和导致静脉炎治疗治疗原则：尽快解除症状和治疗原发病SVCS2.放疗：恶性肿瘤所致的SVCS对放射治疗有较好疗效，70％~90％的患者症状缓解，仅10％~15％的患者放疗无效。3.化疗：对化疗敏感的肿瘤(小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等)非常适合化疗，能快速缓解症状和体征，可以单纯化疗，也可以同时或序贯放疗。4.外科治疗：应用较少，一方面是由于手术难度较大，危险性较高，有一定的手术死亡率，另一方面是恶性肿瘤所致的SVCS中晚期病例居多，手术机会不多，预后较差。目前，手术治疗一般用于病因为良性病变者或放、化疗无效，估计生存将超过6个月者。5.可膨胀金属支架：有报道，放入上腔静脉支架能使95％的患者上腔静脉阻塞的症状缓解。支架置入的并发症发生率为3％~7％，包括感染、肺栓塞、支架移位、穿刺部位血肿、出血，以及非常罕见的穿孔等。治疗SVCS脊髓压迫(Spinalcordcompression，SCC)指的是由脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合症，也是肿瘤患者最严重的并发症之一。SCC发展快，是内科急症，如延误治疗常常导致不可逆的麻痹和括约肌失控，一旦发生瘫痪很难再恢复功能，故早期诊断和处理非常重要。二脊髓压迫(Spinalcordcompression，SCC)1.肿瘤细胞沿血行转移到椎体的骨髓后生长累及硬膜外，肿瘤细胞生长形成肿块压迫脊髓引起脊髓脱髓鞘，影响血供使神经退化或使静脉梗阻导致水肿压迫，从而使脊髓产生损伤。2.肿瘤导致椎体破坏、骨折，骨片错位进入椎管从而压迫脊髓。3.通过产生血管内皮生长因子和前列腺素E2，引起缺血性损伤，包括静脉丛梗阻和血管源性水肿。随后产生的对小动脉和毛细血管网的压迫引起白质的进一步缺血，从而导致梗死和永久性损伤。发病机制SCC背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁常见临床表现SCC有近期原发癌病史临床有新出现的明显背痛、腰痛、颈痛或根性神经痛肢体感觉运动障碍或膀胱直肠括约肌功能障碍者经X光片示椎体骨质破坏、椎体压缩及椎旁软组织肿物全身骨扫描示脊椎核素浓聚脊髓MRI(CT)证实为肿瘤转移至脊髓和(或)脊神经根受压者诊断SCCSCC治疗原则：力求控制肿瘤和脊柱的稳定性，保持正常神经功能及缓解疼痛。1.常规治疗：有疼痛症状者给予镇痛药物控制疼痛。激素治疗可缓解肿瘤压迫脊髓所引起的脊髓水肿。一般情况下，静脉给予地塞米松8—10mg，每6小时一次。48—72小时后，剂量可以减为每6小时口服4—8mg，4天后逐渐减量。2.放射治疗：最常用且有效的治疗方法，一旦确诊，应尽早行首次放疗。3.外科治疗：椎板切除术。4.化疗：对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等疗效好。治疗SCC血清钙2．75mmol/L称为高钙血症。癌症最常见的代谢并发症之一就是高钙血症，发生率约为5—20％。三代谢危象：高钙血症1.肿瘤骨转移伴破骨性骨溶解是导致高钙血症最常见的机制。2.甲状旁腺机能亢进：甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrp)是介导肿瘤相关高钙血症的最常见因子。当肿瘤细胞超量产生PTHrp时，该激素可通过体循环全身起效，从而刺激小肠内钙摄取，肾小管钙重吸收和骨代谢。3.肿瘤细胞分泌的其他循环因子也是发病的重要因素。比如，通过维生素D3、PGE、IL-1、IL-6和TNF等激活破骨细胞，增加骨溶解。发病机制高钙血症初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。泌尿系统：多尿、肾功能损害。心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T缩短、T波增宽。实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高。临床表现高钙血症根据症状体征、实验室检查以及身患癌症的现病史，不难作出高钙血症。诊断高钙血症1.减少钙剂的摄入：给予低钙饮食；停止使用抑制肾脏钙分泌的药物，如噻嗪类利尿药；停止使用降低肾灌注的药物，如非甾体类抗炎药、血管紧张素酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂；停止补充性摄入维生素D、A和其他视黄醛衍生物，如多种维生素制剂。2.水化、利尿：静脉滴注大量生理盐水。考虑到大量生理盐水可能导致右心衰竭和肺水肿，输入一定量液体后可静脉注射速尿20—100mg，每2—6小时一次。其作用机制是作用于肾小管抑制钠和钙的再吸收。3.双磷酸盐：其作用机制是干预破骨细胞代谢活性而抑制骨钙释放，降低血钙水平。临床常用的：帕米磷酸二钠和唑来磷酸。治疗高钙血症4.硝酸镓：该药通过抑制破骨细胞皱褶细胞膜上的ATP酶依赖性质子泵，从而抑制破骨细胞吸收。该药的应用逐渐增多。5.降钙素：它通过抑制骨吸收同时增加尿钙的排除，来降低血钙水平。该药起效快，弥补了其他治疗药物起效慢的不足，是诊断后立即给药的理想选择。6.皮质激素：该药主要用于对激素敏感的恶性肿瘤如骨髓瘤、淋巴瘤、白血病和非常规乳腺癌等。其作用机制是抑制破骨细胞介导的骨质吸收，同时减少胃肠道钙的吸收。高钙血症治疗恶性胸腔、腹腔、心包积液多由于恶性肿瘤发生胸膜、腹膜、心包转移所致。少数可成为癌症的首发症状。临床上，恶性肿瘤病人一旦出现恶性体腔积液，即意味着病变已局部或周身播散，失去了手术治愈的可能性。此外，恶性体腔积液往往发生迅速，积液量大，严重影响正常脏器功能，最终导致功能丧失和病人死亡，因此，需要高度重视并及时采取正确的治疗措施。四恶性胸腔、腹腔、心包积液1.淋巴回流受阻：肿瘤组织直接压迫或者肿大的淋巴结压迫淋巴管，使淋巴回流受阻。2.胸腹膜及心包的炎性反应：肿瘤细胞经血道、淋巴道转移到浆膜层，刺激其产生炎性反应，改变其通透性。3.血管炎性反应：肿瘤细胞侵袭血管壁，使血管内皮细胞受损，增加血管通透性，血液中大分子物质渗出。4.低蛋白血症：发生低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，加重胸腹水及心包积液的产生。发病机制胸腔积液：呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、消瘦、乏力等症状。听诊肺部可有呼吸音减低等体征。腹腔积液：食欲下降、腹痛、腹胀、恶心呕吐、踝或下肢水肿、消瘦、乏力、呼吸困难等症状。腹部体查可发现腹部有移动性浊音。心包积液：常见的症状是：呼吸困难、端坐呼吸、乏力、咳嗽、胸痛、心悸、焦虑、意识错乱、少尿及水肿等。查体可见心动过速、心音减弱、心界扩大、颈静脉怒张、周围性水肿和心包摩擦音。如果出现心包填塞，可能出现低血压、休克、心律不齐、中心静脉压升高。奇脉的出现是心包填塞的标志。临床表现1.病史、症状、体征；2.X线、CT、MRI、超声、心电图等辅助检查；3.穿刺抽液化验及活检。诊断1.全身化疗2.穿刺放液：速度不能过快3.浆膜腔内用药：细胞毒药物，如铂类；硬化剂，如滑石粉；生物反应调节剂，如IL-2、干扰素等4.放疗5.对症治疗：低盐、高蛋白饮食，可静脉补充白蛋白，应用利尿剂等。治疗静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)，包括深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)等。VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者发生VTE[包括DVT和肺栓塞(PE)]的风险比非肿瘤患者高数倍。五静脉血栓栓塞发病机制发病机制发病机制DVT主要发生在下肢，常见症状体征有：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征临床表现PE常见症状体征有：呼吸困难胸痛胸骨下疼痛咳嗽咯血晕厥D-D二聚体超声静脉加压超声(CUS)CT肺动脉造影（PAA）：诊断PE的金标准诊断监测生命体征防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器治疗肿瘤出血包括鼻咽大出血、大咳血、消化道大出血、阴道大出血等。主要发病机制为肿瘤细胞侵袭局部血管，导致血管破裂出血。诊断：结合患者病史、临床表现及相关辅助检查，不难做出肿瘤出血的诊断。六出血保持呼吸道通畅：患侧卧位、半坐卧位或坐位，配合吸痰机吸血鼻咽填塞止血应用止血药、镇静、输液、输血抗休克和抗感染治疗鼻咽填塞未能止血者可考虑行颈外动脉结扎止血鼻咽大出血引起呼吸道堵塞者应行气管切开积极治疗原发病鼻咽部大出血处理原则一般紧急处理：休息，要求绝对卧床休息，患侧卧位或头偏向一侧；镇静设法消除病人的顾虑，可适当使用镇静剂；镇咳：对年老肺功能不全者慎用；监测生命体征；保持气道通畅。止血药物：垂体后叶素、止血芳酸、巴曲亭等。支纤镜治疗大咯血：支气管灌洗、局部用药、气囊填塞、高频电凝止血、微波凝固止血等。选择性支气管动