局部皮瓣修复指端

局部皮瓣修复指端FingertipReconstruction:RoleofLocalFlaps指端创伤手指末节范围内的损伤，伤因包括切割、挤压、挫裂、离断在手外科临床工作中常见，占手外科急诊的1/3指尖的主要功能是与拇指相对，完成捏持这一精细动作；同时，指尖还是一个高度分化的感觉器官，具有丰富有神经分布，可以看成是“手的眼睛”。选择治疗方法应依据简单可靠，具有较好的感觉及外形美观的原则，同时兼顾伤情、年龄、职业等因素综合考虑指端：处理方法指尖的修复的基本要求：耐磨擦、无疼痛。（1）保守疗法等待二期愈合；（2）离断组织原位缝合；（3）游离植皮；（4）足趾复合组织块移植；（5）缩短缝合；（6）皮瓣移植，（7）吻合血管的指尖再植，（8）吻合血管的趾腹移植。（9）……皮瓣？•临床大约有1/3的指端损伤需用皮瓣修复。•采用皮瓣修复的指征：（1）保留长度，如拇指；（2）有深部组织裸露，如骨、肌腱；（3）能保留指甲。皮瓣种类•（1）局部皮瓣，取自伤指，解剖比较容易，供区损伤少；•（2）近位皮瓣，取自伤指以外的患侧手部，适用于修复较大面积的指端损伤，有时供区破坏较大，如邻指皮瓣，鱼际皮瓣及不同指的血管神经蒂岛状皮瓣；•（3）远位皮瓣，指取自伤手以外的皮瓣。最佳手术方法•受区的功能、美观要求•供区的功能、美观损害•手术的难易度、安全性•手术医生的知识、经验和技术•医护小组的熟悉程度•患者－医生－难度，综合考虑局部皮瓣掌侧三角形V-Y推进皮瓣（Atasoy-Kleinert法）双侧三角形V-Y推进皮瓣（Kutler，1947）技术要点•V-Y推进的几何变形，原理是通过减少局部手指的粗细（将三角的尖端变成直线）来获得皮瓣的推进。•皮下蒂皮瓣：在底边将皮瓣从指骨骨膜上游离掀起，但在两斜边，仅作皮肤的全层切开。注意点•（1）Ｖ－Ｙ皮瓣的推进幅度在0.5cm左右，组织容量小，可能对指甲的支持不够。创面没有斜面。•（2）皮瓣远端与指甲缝合，容易出现鹰甲或垂甲畸形。•（3）皮瓣推进缝合后可能使手指变细，严重者尚可压迫三角皮瓣的蒂部，影响血供。•（4）该皮瓣缝合后的Y形交界点（即三条切口线的交点），往往位于指端最常用的部位，因切断了指腹的许多神经纤维，疤痕线的持续性过敏刺痛发生率较高，可能是病人经常主诉的烦恼问题。指神经血管蒂皮瓣在拇指的应用：•拇指仅有两节，其血供与其他手指不同•拇指掌侧的皮肤由指动脉（指掌侧固有动脉）供血•而其背侧的皮肤具有独立的血液供应（桡动脉的分支，第一掌背动脉）拇指掌侧推进皮瓣（Moberg法，1964）拇指单蒂旋转推进皮瓣（Hueston法，1966）拇指双蒂岛状推进皮瓣（O’Brien法，1968）指神经血管蒂皮瓣：其他手指•示、中、环指的背侧皮肤，尤其中、远节，常依靠指动脉提供血运。•掀起包含两侧指掌侧血管神经蒂皮瓣，常可危及末节指背皮肤的血液循环，尤以中指背的皮肤坏死多见，应避免采用指掌侧推进皮瓣（Snow法，1967）Snow法食指单蒂推进皮瓣指单蒂岛状推进皮瓣（Venkataswamy法，1980）锯齿状阶梯推进岛状皮瓣（Evans，1988）食指固有动脉神经血管束岛状皮瓣优点•最大优点是能为指尖提供良好的感觉。•掌侧血管神经蒂皮瓣可推进1.0~1.5cm，采用近侧基底部的“Z”字成形术、屈曲指间关节等方法可以加大推进幅度。•单蒂岛状皮瓣法适用于任何手指，尤其血管神经岛状皮瓣，推进幅度大，可达2.2cm，对指腹优势侧的斜形缺损尤为适用。指动脉逆行岛状皮瓣（Lai,1989）Allentest带神经，不带神经注意点（1）术前手指Allen试验，估计指动脉的相互吻合是否充分。（2）在寒冷地区，牺牲一条指动脉，可能引起严重的手指对寒冷的耐受性降低，这在户外的手工劳动者尤应引起重视。（3）指固有动脉无明显的伴行静脉，仅有很细的静脉血管丛围绕，因此在动脉血管周围必须保留适量的疏松“脂肪组织鞘”，以维持皮瓣的静脉回流。（4）带指神经背侧支或指背神经，转移后与指固有神经终末支作吻合，不存在错位感觉。单蒂指背皮瓣（Ogo法，1983）Ogo法,Case1Case2优点•单蒂指背皮瓣的推进幅度较大，可修复指端的横、斜形缺损，•对斜形缺损尤为合适，尤其甲床近1/3的离断伤。•最大旋转幅度为90º，对指腹的大面积缺损不适用。指背斜形皮瓣（Flint，1965）近位皮瓣拇背尺侧远端蒂皮瓣（Brunelli,1993）皮神经营养血管皮瓣neurocutaneousflap拇指尺背侧皮瓣优点：带皮神经，可恢复皮瓣感觉，血管变异小缺点：虎口可能出现挛缩拇尺背侧皮神经解剖平面在伸拇肌腱浅面皮下组织皮瓣neuro-veno-adipocutaneousflap明道转移M,56y并不缝紧淤血肿胀，拆除几针缝线，从浅静脉里挤出血栓，放出积血M,23y拇指桡背侧皮瓣优点：不损伤拇指主要动脉不引起虎口挛缩可恢复皮肤感觉缺点：静脉回流障碍（皮瓣内必须包含1-2条静脉）远端蒂拇指桡背侧皮瓣指背远端蒂皮瓣皮神经营养血管皮瓣（Bertelli,1992）远端蒂示指桡背侧皮瓣指背远端蒂皮瓣的静脉问题正常指背静脉口径约2～3mm，其中存有2～3个静脉瓣膜。静脉血向背侧集中，指背静脉是手指的主要回流通道静脉血向尺侧集中，拇指尺侧是静脉回流的主要通道Moss,1985鱼际皮瓣thenarflap固定手指，二期断蒂技术要点邻指皮瓣（交指皮瓣）固定手指，二期断蒂技术要点优点：操作简单，易学缺点：感觉差，皮肤不耐磨，手掌疤痕影响日常生活鱼际邻指皮瓣示指背侧神经血管蒂皮瓣（Foucher,1979）--风筝皮瓣点：第1.2掌骨夹角轴心线：第2掌骨桡侧面：食指DIP-第2掌骨近侧优点：能携带桡神经浅支皮肤质地色泽与拇指指腹相近耐磨缺点：部分第一掌背动脉变异拇指感觉定位偏差食指背伸及拇指外展受限THANKYOU!