医疗事故典型案例分析

医疗事故分析钟建伟于都县第二人民医院2015.4造成医疗事故的原因１、技术能力不足２、疏忽３、管理问题４、环境因素５、职业伦理观念６、病人因素技术能力不足技术水平不足理论水平操作水平职业训练不足思维方法：逻辑思维、推理工作方法：程序医患沟通技巧观察能力先天因素：人际沟通能力缺陷疏忽过于自信疲劳心理压力家庭、晋升、人际关系、工作压力体质因素注意力不能集中道德伦理观念管理问题人员使用使用了不合适的人员设备：配置、调度、质量、维修保障、使用制度劳动力调度、安排紧张、松弛与合理调派，组大小，相容性工作流程安排脱节、混乱、团队士气：对团队的压力、激励机制的作用对团队内部关系的调整领导、管理能力和表率作用社会因素对管理的影响不确定因素与突发事件环境因素硬件环境人际环境社会环境——影响员工的注意力、心理、人际关系、士气、职业道德观念——对医院管理的影响职业伦理观念道德观念红包、回扣、奖金伦理观对生命的尊重对医患关系的认识对人权的尊重科研问题责任心病人因素配合度病史提供、检查配合、医嘱配合怀疑与恐惧对医护人员的反馈影响个人因素：经济、工作、家庭、人际、宗教、精神状态非正常因素：对抗、欺骗、敲诈、破坏科学认识医疗事故多因素作用不可避免特征控制，而非杜绝控制成本观念：医院、医师、社会社会特征社会收益与个体损害：平衡点与医学发展社会承受与个人承受能力：心理问题合理赔偿观念：社会损益点与医院损益点社会理解、知识普及与宣传伦理问题－－－－－－－－医疗事故的科学控制医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见1为出具本函，本律师与周某某进行了深入细致的沟通，本律师了解到以下情况：患者周某，男，60岁，工作单位：左权县生产资料公司。因右上腹疼痛于2010年8月13日上午就诊左权县某医院普外科。入院诊断：胆囊炎，胆囊结石，脂肪肝，高血压。入院后给予抗炎，解痉，止痛，对症治疗。2010年8月17日上中午在妻子搀扶上厕后，回到病房床上与病友聊天时突发意识丧失，呼吸，心跳骤停，经抢救无效后死亡。出院诊断：胆囊炎，胆囊结石，脂肪肝，猝死，高血压。患者去世之后，家属周某某经多方咨询发现患者的死亡与院方的诊疗过失有关。患者家属也多次与院方交涉，但到目前为止贵院对患者的死亡未做出令人信服的解释。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见2鉴于上述情况，本律师认为：首先，院方在整个诊疗过程当中存在以下重大过失：1、患者周某某在突发意识丧失后，呼吸，心跳骤停，普外科值班医生没能及时赶到现场，采取行之有效的抢救措施，直到20分钟后才进行了毫无意义心肺复苏（此事实有现场病友以及护理人员可以证实），致使患者因抢救不及时而死亡。此为院方的重大过错之一。时间就是生命，科学出版社《现代急诊内科学》（第二版）第三节心肺复苏第32页对此有专门的论述：心跳呼吸停止后，血液循环终止，各组织器官缺血、缺氧。由于脑细胞对缺氧十分敏感，一般循环停止4-6分钟后，大脑将发生不可逆损害。为了避免脑死亡，便于心跳呼医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见3吸恢复后意识也能恢复，必须在心跳呼吸停止后争分夺秒，立即进行有效的心肺复苏。实践证明，复苏的时间越早，存活率越高。1992年，美国心脏病学会提出“生存链”的基本概念，他包括相互依赖的四个环节，即早期识别和呼救，早期CPR(心肺复苏)，早期除颤和高级生命支持。实践证明，这一生存链四个环节中任何环节薄弱，生存率都将降低：相反，加强生存链四个环节将提高生存率。卫生部下发的《医院工作制度》第三十二条、值班、交接班制度（一）医师值班与交接班：1．各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见44．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。院方医生违反医院规章制度没有及时到达现场抢救，采取有效的措施，进行早期的心肺复苏以及早期除颤，使患者失去了及时救治生还的可能性。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见52：普外科医生在对患者周某的抢救过程中存在重大失误，与患者后期抢救无效死亡存在着直接的因果关系。（1）在病历的临时医嘱和护理记录单中，我们看到在医生对患者周某抢救55分钟后进行第一次电除颤，这是严重违背治疗常规的行为。科学出版社《现代急诊内科学》（第二版）第三节心肺复苏第35页对此有专门的论述：心跳骤停时最常见的心率失常是心室颤动，而终止心室颤动最有效的方法是电除颤。但成功除颤的机会转瞬即逝，如不除颤，心室颤动数分钟后可能转为心电静止。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见6如能在发生心跳骤停后6-10分钟内进行电除颤，许多成人患者复苏后可无神经系统损害。若同时进行CPR(心肺复苏)，复苏的成功率会更高。虽然及时CPR可以维持脑和心脏功能，延长循环时间，但不能将心室颤动转为窦性心律。电除颤是治疗心室颤动最有效的方法，但时机是关键。实践证明，除颤每延迟1分钟，复苏成功率下降7%-10%。因此，《2000国际复苏指南》要求，对于院内心跳骤停，除颤应在3分钟内实施。自从体表除颤器问世并在抢救中应用，目前已将除颤列为基本生命支持范畴。在人民军医出版社《现代急症内科学》第三章心肺脑复苏第52-56页对此有专门的论述：发生室颤和心脏电除颤之间的时间越短，病人恢复自主循环的概率越大，并发症越少，最终的复苏效果越好，。现已证明，在心跳骤停2分钟内给予首次电除颤比任何药物和辅助通气方式都有效。目前在世界各国的心肺复苏指南和实践中，均非常强调早期除颤的重要性。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见7（2），抢救开始后，在临时医嘱当中我们看到2010年8月17日14时，肾上腺素注射液，1mg,iv;14时38分，肾上腺素注射液，1mg,iv。这也是极不符合心肺复苏药物治疗常规。科学出版社《现代急诊内科学》（第二版）第三节40页心肺复苏的药物治疗对肾上腺素的有法与剂量有论述：具体方法：首剂1mg，稀释至10ml静脉推注，以后每3-5分钟重复一次，无效时可考虑逐渐加大至0，1mg/kg.在人民军医出版社《现代急症内科学》第三章心肺脑复苏第60页也有类似的观点：在最新的心肺复苏指南中，肾上腺素的具体用法即每次1mg,每3分钟一次。由于肾上腺素是短效血管活性药物，特别推荐3分钟给药一次。（3），在对患者进行心肺复苏35分钟没有做心电图的医嘱记录，更没有对患者进行心电监护，直到47分钟后才见到心电图结果。对患者的心电活动没有进行实时监测，可以肯定医生的用药是随意的，没有针对性的。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见83、院方违反医院护理工作制度。在患者住院病历的长期医嘱中写明为二级护理，然而自患者住院以来，院方医护人员对患者病情不闻不问、疏于了解，疏于观察，以至于出现患者晕倒这一重大病情变化后竟然找不见医院工作人员的情况，导致患者抢救不及时，最终出现无法挽回的结局。根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》第三十三条护理工作制度之规定：新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37．5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见94、院方在患者出现的异常情况时未予重视，未及时进行相关检查，存在过错。8月17上午（即患者去世那天）患者有明显不舒服的表现，这点可以通过现场病友以及陪护人员的证人证言来证实。然而主管大夫对此并未引起重视，只是给患者用了一支胃复安缓解症状，并没有做相应的辅助检查，进一步查明原因。从而失去了早期发现患者前驱病症的机会。据赵红斌大夫所讲听患者家属说胃复安能缓解症状，遂使用了该药（赵红斌大夫到患者家属家里对整个事实经过的说明录音可以证实）。我们首先要说院方对胃复安药物的使用并没有用药依据，仅凭患者家属的说法用药显然是违反用药原则。更重要的是此药物的使用更能印证患者当时出现了异常表现，但由于院方的疏忽大意，未引起足够重视，进一步做相关检查，以致于对患者后来出现的突发情况措手不及。同时，我们发现在院方的病程记录当中对患者的这一情况并未做相关记载，由此进一步也可以印证院方主观病程记载的不真实性。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见105、在患者住院病历既往史当中明确写明：“高血压病史五年，未行正规治疗，血压控制不理想”，然而，患者住院期间只有13日、14日两天的血压记录，从这两次血压记录来看，13日为24/13（180/97.5），14日24/13（180/97.5），从医学的角度分析，患者后期的突发死亡与血压控制不良以及新的情况变化有着相当的因果关系。然而，如此之高的血压，却未引起院方重视，未予采合理用药及时控制，未予动态观察，以至于患者后期的血压情况无从得知。另一方面，院方明知患者血压控制不良，却听之任之，从未请过内科进行会诊，进行系统、综合的降压治疗。院方医师疏忽大意、未尽高度注意义务，与患者后期突发死亡存在着直接的因果关系。院方病历当中一句“患者自述使用降压药”无论如何不能够成为院方免责的理由。在《实用高血压学》第1012页写道“当前多数学者主张对老年高血压患者进行积极的降压治疗，特别是收缩压大于180”从另一方面分析，外科手术时，对于高血压病人手术前血压的控制有明确的要求。《现代麻醉学》第437页写道“凡舒张压持续超过12KPA者，无论年龄大小，均应给以抗高血压药治疗。”医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见116、院方未给患者进行必要的常规检查，以至于对患者病情的严重性估计不足，与患者突发的死亡存在因果关系。《内科诊疗常规》第145页高血压病人的常规检查包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规，通过上述检查，提供继发性高血压诊断线索，判断靶器官受损情况以及了解心血管病危因素。我们来比对院方给患者所做的各项检查，上述七项院方只进行了三项检查，而其他四项恰恰对于判断靶器官受损情况以及了解心血管病危因素至关重要。以至于院方忽略了患者存在着高血压的严重的高危因素，从而对患者病情放松警惕，对患者的病情认识和评估严重不足。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见127、在患者病历的医嘱当中我们可以发现院方给患者使用了磷霉素。在磷霉素说明书的应用注意事项当中写道“磷霉素钠的含钠量约为25%，以1g药物计，含钠约为11mmol，对于心、肾功能不全、高血压等患者应慎用。”众所周之，钠制剂的使用对高血压患者来说属于慎用药物。而患者按照高血压分级标准归为极高危患者，院方在使用此药时未进行动态观察血压、未密切观察患者病情表现，只是按照普通患者来对待。从而该药对患者血压指标的影响现已不能判断分析，以至于患者后期出现的心梗与该药的使用之间的关系不能查明，所以我们完全有理由怀疑磷霉素的使用在一定程度上影响到患者血压的波动，加重了患者心脏负担，与患者出现的突发心梗存在一定因果关系。医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见13其次，我们要强调的是院方伪造病历的主观故意十分明显。第一、我们从病历的体温记录单中可以看出患者住院总共住院五天，其中每天上午7点、中午11点、下午3点、晚上7点体温、呼吸、脉搏记录完整，而实际情况是患者每天上午9点多才来到病房，最晚输到下午两三点就回家了（此事实可以从赵红斌大夫到患者家属家里对整个事实经过的说明录音可以印证，同时现场病友以及陪护人员也可以证实）。请问体温单当中上午7点和晚上7点的体温、呼吸、脉搏的数据是从哪里得来的呢？显然，院方上午7点和晚上7点的体温、呼吸、脉搏的数据纯属捏造。从细节看整体，院方病历当中其他记载的内容真实性又有多少呢？医院内死亡引发医疗纠纷案例分析法律意见14第二、从病历上可