医疗事故的防范及医患沟通

医疗事故的防范及医患沟通主讲人：马亚皖北煤电集团总医院医务科一、当前医疗纠纷的现状医疗纠纷是一个全球化的问题：医疗纠纷处理的基本特点是：（１）诉讼多。（２）时间长。（３）难度大，难就难在科技创新、医疗服务、医疗纠纷三者之间找不到平衡点。（４）医疗事故技术鉴定受到质疑。发展中国家是这样，发达中的国家也是这样的，是世界各国政府不得不考虑对策的一个棘手难题。美国人口两亿六仟万，每年死于医疗事故的病人大约10万人。因医疗事故而伤残的人数以数十万甚至以百万计算。德国人口只有８千多万，每年医疗事故案件近１０万起。不要认为美国人都有钱，看不起病的也不少，因费用高，美国佬来中国看病的不少，有一个美国佬来中国看病，护士说美国佬有钱，我们每一个治疗动作都记帐，其结果仅有４００元美金，美国佬不信说记错帐了，我这病在美国要６至７百美金。都说医疗纠纷是可以防范的，这是不正确的说法，医院不发生医疗事故就不是个好医院，你老发生医疗事故你也就不是医院了。哈医医院院长拿钱买平安，一年赔２００多万，被判渎职罪。我国的医疗纠纷现在明显增多，赔偿额也在逐渐上升。02、０3年最多，因为2002年９月１日起《医疗事故处理条例》实施，由于媒体的误导炒作而引起。北京市北医大０7年10０件，０8年还多。北京０7――０8年就出现１万叁仟柒百玖拾捌件，通过鉴定的１３０００多件。０４年５月１日实施高法解释，由于医疗机构比较软弱，医院的发展跟不上，加上社会的多种因素的干扰，新的纠纷就在上升，专家预计纠纷会出现高潮。诉讼越来越多，协商大量存在，调解的无（通过卫政部门）。北京所接诉讼案６个月审结的很少，案件在法院压的较多，就是审理了，一审后都要上二审，所以解决的难度大，所判的案件不是医方不满就是患方不满，难在医患之间找不到一个平衡点。近年来纠纷处理难。黑社会也介入进去：案例：北京301医院是中央首长看病的地方，３０１医院有一位浙江患者在北京做生意，有钱，患的是腹膜后肿瘤晚期，医生告知手术治疗效果不好，患者儿子求医生、说好话，要求手术。结果患者手术后一个月死了。患者儿子翻脸了，放在病房不愿转到太平间，放在病房要求赔８万元钱，还要科室医生护士戴黑纱。来了一大帮人，一看就不是好人，医院问他，你干什么的，回答说我是北京一流，一万人我占八千。告知他死者放在病房扰乱正常医疗工作秩序，是违反规定的，患者还是在闹。结果３０１医院调好人员后，通知公安局。公安局不来，第二次请公安局还是不来，院方说我告你行政不作为，法院见。公安局害怕了，来了医院，拍着黑老大的肩说了一些话，这才知道警匪是一家，后来院方动用部队，强行把尸体移到太平间。院方诉讼到法院，案子正在审理中。现在普遍存在着够不够医疗事故都要赔，这个难。北京海淀医院一审３３件，判医院承担有１８件，１８件里错判６件，上海有８０％的技术鉴定被推翻，转了一大圈又回来了，那就是一句话，是医疗事故要赔，不是医疗事故也要赔偿。高法颁布司法解释应按条例去处理不好吗？判到现在出了条例以外解释，是医疗事故赔偿，不够成也要赔，而且赔的还多。卫生部坚持按条例执行，高法坚持有过错也赔。医疗事故鉴定以后，法院不认帐，这不全怪法院，怪自已。例如专家库找专家鉴定不站在公正角度，专家不给医院找些毛病就体现不出专家水平，还有的专家是从某医院出来的，某医院有纠纷需鉴定时他非想找一些问题出来。因他对某个医院有意见。有些人认为“技术万能，法万能”，你鉴定时不能按高水平要求去看待每一个医院，要看当地医院条件水平等因素。二级医院水平就这么高，有些专家就按三级医院水平去要求二级医院，没有这个水平就不行，这不公平。一、医疗事故的定义医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。处理原则：处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。根据对患者人身造成的损害程度不同，将所有医疗事故共分为四级十二等。1．一级医疗事故指造成患者死亡、重度残废。分甲、乙两等。一级甲等：死亡；一级乙等：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。列举了5种情况，其中第一种情况列举的是植物人。2．二级医疗事故指造成患者中度残废、导致严重功能障碍。分甲、乙、丙、丁4等。二级甲等：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。列举了5种情况，其中第一种情况列举的是双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感。二级乙等：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情况之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。列举了22种情况，其中第一种情况列举的是重度智能障碍。二级丙等：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情况之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。列举了23种情况，其中第一种情况列举的是面部重度毁容。二级丁等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情况之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了30种情况，其中第一种情况列举的是中度智能障碍。3．三级医疗事故指造成患者轻度残废、器官组织损伤导致一般功能障碍。分甲、乙、丙、丁、戊5等。三级甲等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情况之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了38种情况，其中第一种情况列举的是不完全失语并伴有失用、失写、失读、失认之一者，同时有神经系统检查阳性所见。三级乙等：器官大部分缺损畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了27种情况，其中第一种情况列举的是轻度智能减退。三级丙等：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。列举了37种情况。其中第一种情况列举的是不完全性失用、失写、失读、失认之一者，伴有神经系统检查阳性所见。三级丁等：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。列举了18种情况，其中第一种情况列举的是边缘智能。三级戊等；器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。列举了15种情况，其中第一种情况列举的是脑叶缺失后轻度智力障碍。4.四级医疗事故指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。不分等。列举了16种情况，其中第一种情况列举的是双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍。二、一个必须明晰的问题：侵权损伤的赔偿，要赔偿必有损害。根据“民法”，侵权理论和《条例》对医疗事故赔偿有４个条件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错。一、损害事实：１、医疗事故侵害是人格和身体伤害的，健康和生命权受到侵害的。而不是民法理论中的人身权。２、侵害患者生命健康权的具体表现形式是患者生命的丧失或健康的损害。《条例》第四条规定，事故的四级标准。３、医疗事故造成受害人及其亲属的精神痛苦这种无形的损害。４、损害的评价标准是生物学标准。如某医生检查时摸了女患者的乳房，患者状告医生，结果法院判赔５００元，说是职务行为，这显然是不对的，医生要检查清楚，明确诊断，沿淋巴结走向触摸有无病变，这是医生对患者负责，怎能说是职务行为而给判呢！案例：一个师级部队军官在３０９医院拍片检查。进修医生报告Ca，后到３０１医院去检查，报告单上写Ca可能，结果他坐飞机去上海确诊为炎症．回来后要赔偿，３０１医院不赔，你说是误诊，诊断有多种，仅拍x光片报告这不叫诊断，这是仅供医生参考的．连医生的诊断都没有，哪来的误诊。你要精神损害赔偿，那就更没有头绪了。总参有一位师长老娘死了，河北某部队师长的老娘也死了，都放在３０１医院太平间。有一天河北这位准备火化，给化妆后家人都来看了，看时就开始哭了，后来就送去火化。车刚走，总参的这位师长家人也准备火化，要去给化妆，推出来一看，说人错了，不是他娘。看太平间的老头说，不要紧，路上车多，到火化厂还要等时间，来得及。哪知道河北这位师长的路非常宽，连火化厂的后门都能开，老头到时已经火化了。总参的师长连娘都没有捞到哭一场，后来要求赔偿５０万元，请了二个律师要按消法去赔偿。医院没有对你的健康和生命造成不良后果，凭什么陪。错就错，不就是个时间差吗。还是要注意两点：一是损害事实。必须是当前的“具体”的和“实在”的，一切抽象的损害不能成为提起民事诉讼的理由和根据。损害事实必须是“当前”和“已经产生”的。一切虚构的和尚未产生的以及当事人凭主观感觉、臆想的损害，均不能成为民事诉讼成立的条件，二是损害事实必须是“法律上的正当利益”。一切非法的或不受法律保护的利益也不能成为诉讼的基础。医疗事故损害不同于一般人身损害，一般人身损害只有损害没有保护，而医疗损害的核心意义是“保护”，体现了两害相抵取其轻，两利相抵取其重的法则。只要医护人员的行为符合现有的医学科学的操作规程，在主观上不是为了患者的生命健康受到更大的损害，其伤害行为合法。否则医生就无法开展诊疗活动了。二、违法行为：１、有三层含义是指违反了医疗规章和诊疗护理常规。是指违反了医疗管理法律和行政法规。是指违反了国家关于人身不受侵害的法律规定。２、行为表现有两种方式：作为，即不该为而为之。不作为，即该为而不为（如违反三查十对原则）３、违法行为的主体：主要是进行医疗活动的医护人员，违法行为必须发生在医疗活动中。赔偿主体是医院：要求医院内部必须强化团队精神，违法行为的主体是医护人员，从宏观说是正确的。因为医疗机构配备不合理，如北京三级甲等医院那么多，院士就有６３名，宿州市有多少院士，安徽省又有多少院士。有些医生到下面去做手术，术后拿钱走人，患者死了，家属闹事。医生走穴，这是错误的，这需要准入。请专家没有错，但法律条文没有规定，为经济利益下去行医是错误的。医生走穴的行为暂时不允许，没有规章让你行医，但是医院批准就是合法的。案例二：有一位患者因患阑尾炎来医院看病，跑到内科去就诊，内科医生给开了药，也吊了水，可是没有效果。患者下午又来了，到外科去就诊，外科医生检查了后说：幸好你来得早，晚来二小时你就麻烦了了。患者说我上午来了，内科医生说用药就行了，外科医生说内科医生不懂不要看。结果患者家属很有意见，这个案例说明二个问题：一是专科专治，二是团队精神，要互补，不要互拆。团队是资源。三、因果关系：医疗事故侵权责任构成要件中“因”是指违法医疗行为。“果”是指损害事实，二者之间存在前者引起后者，后者被前者所引起的客观联系。即使医疗行为造成了患者某种损害，但这种损害并非医务人员的违法行为所致，这种关系不是作为医疗事故构成要件的因果关系，不存在侵权损害赔偿问题。反之在医疗过程中存在违法行为，但没有造成损害，也不存在赔偿。条例第５条“必须严格遵守卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”有违法有因果才赔偿。四、主观过错：医疗事故责任的归责，适用过错推定责任原则，过错包括故意和过失两种形式。构成医疗事故的主观要件，只能是过失，过失包括疏忽和懈怠两种心理状态。行为人对自己的行为结果，应当预见或者能够预见由于疏忽大意而没有预见为疏忽：行为人对自己行为的结果虽然预见但轻信危害结果能够避免为懈怠。以上二点都是行为人对应尽注意义务的违反。如果医务人员在主观上存在过错，就意味着行为人选择了一种与法律和道德要求不相容的行为。医务人员不能说明其行为的合法性，根据举证责任倒置规则，就要推定医院存在过错，就可能要承担赔偿责任，严重者要承担民事责任。上述四个要件都成立，就构成了医疗事故。但并不等于构成医疗事故的都必须赔偿。这就是《条例》３３条规定的六种情形。１、在紧急情况下抢救垂危者的生命而采取紧急医学措施造成不良后果的不属于医疗事故。抢救垂危患者的生命时，紧急抢救措施是在危急的情况下采取的，抢救生命与可能出现的问题，两者相衡量，抢救生命是第一位的。为了挽救患者的生命，可以不按执业资格范围的限制。在这种情况下造成的不良后果，不认为是医疗事故，不承担赔偿责任。２、在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。患者到医院就医，总