急性白血病的营养治疗

急性白血病的营养治疗病例分析男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常，外院给予一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重轻度下降。既往体健，无药敏史。病例分析查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：WBC：20×109/L，PLT：29×109/L,HgB82g/L,网织红细胞0.5%,大便常规+潜血正常。骨髓中可见早幼粒细胞占非红系细胞35%。营养相关情况身高1.73m,体重60kg，最近1个月体重下降3kg。最近2周食欲下降，饭量比从前减少20%。目前主要进食半流质饮食。小腿围33cm。UA568umol/L,Alb36g/L,PA180mg/L，血K3.3mmol/L,血P0.8mmol/L。余肝、肾功能未见异常。诊断1.急性白血病M3型2.肺部感染营养治疗1.该患者是否有必要进行额外营养支持？NRS2002营养筛查SGA营养评估2.目前有何饮食建议？3.化疗期间饮食注意与营养支持建议NRS2002评分0分营养状况正常0分营养需求正常营养不良状况疾病严重程度(营养需求增加程度)1分轻度3个月内体重丢失＞5%或前一周饮食正常需求的50-75%慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD1分2分中度2个月内体重丢失＞5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤分：　　　　　+分：=总分：年龄：年龄大于等于70岁加1分　　=总分：3分重度1个月内体重丢失＞5%或BMI＜18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE＞10）该患者的营养评价1.营养评估的结论？NRS2002评分（NRS3分，需要营养支持）SGA评分B级（轻度-中度营养不良）2.客观的评价指标疾病的影响生化的结果身体的组成该患者营养治疗注意事项预防感染改善贫血预防出血减轻高尿酸血症保证蛋白质供给，维持电解质平衡化疗期间饮食注意与营养支持建议1.消化道反应（如口腔黏膜炎、食欲下降、泛酸呕吐）给予流质或半流质饮食，如藕粉、雪耳羹、鲫鱼汤、匀浆膳等；2.白细胞下降：白木耳、牛肉、阿胶、鸡爪等；3.肝功能受损：补充富含维生素的蔬菜、水果汁；豆制品等。急性白血病骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病。特点：体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，产生发热、贫血、出血和浸润等临床表现。发病情况白血病年发病率3~4/10万人口急性白血病占2/3，慢性白血病占1/3急性白血病以急性髓细胞白血病为主，慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主。病因和发病机制病毒感染化学物质电离辐射遗传因素病毒感染RNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（retrovirus）DNA宿主细胞RNA病毒RNA前病毒（provirus)化学物质苯和甲苯细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲乙双吗啉氯霉素保泰松、消炎痛电离辐射一定量的γ射线诱发急性白血病。原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍。放射治疗100-500cGY，白血病风险增加。同位素32P照射使白血病发病率增加。遗传因素单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍；染色体异常的先天性遗传病：•21三体综合征（Down综合征）20倍•先天性全血细胞减少症（Fanconi综合征）•先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）致病因素先天性遗传易感性后天外界环境因素（病毒、化学、放射）致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞最终导致白血病的发生急性白血病分类急性非淋巴细胞白血病或急性髓细胞性白血病急性淋巴细胞白血病主要的临床表现发热、感染贫血出血器官和组织浸润发热、感染肿瘤性发热，T38.5℃感染T38.5℃原因：白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降部位：口腔、上呼吸道病原菌：G+、G-菌，霉菌，其他条件致病菌贫血原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血症状：头晕、乏力、心悸、气短体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音Ⅱ级出血原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少；发生DIC；纤溶亢进体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等）出血急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑皮肤出血器官和组织浸润淋巴结、肝脾肿大骨、关节疼痛，胸骨下端压痛牙龈肿胀、皮肤浸润器官和组织浸润中枢神经系统浸润脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征。颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下降。脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫。实验室检查血象WBC↑或↓，分类中出现幼稚细胞RBC减少PLT下降骨髓象增生明显活跃，白血病细胞＞30%急非淋可见Auer小体细胞组织化学染色急淋急粒急单POX/SB-+-~+PAS+~块、粗颗粒-~+-~+/弥漫淡红颗粒NSE--+，NaF抑制＞50%NAP↑↓,阴性正常,↑生化检查特点大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高。M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加。M3易发生凝血机制异常。诊断、鉴别诊断血象+骨髓象（组化）；需与下列疾病鉴别：MDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、ITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期