急性等容量血液稀释--梁勇升

急性等容量血液稀释玉林市第一人民医院麻醉科梁勇升急性等容量血液稀释（acutenormovol-aemichaemodilution,ANH）:在麻醉后、手术主要出血步骤开始前进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，使血液稀释，同时又得到相当数量的自体血。在手术中需要时再将采得的自体血回输,以达到不输或少输异体血的目的。ANH的分类•急性有限度的等容血液稀释（acutelimitednor-movolaemichaemodilution）:Hct稀释至28%左右•急性极度等容血液稀释（acuteextremenormov-olaemichaemodilution）：Hct稀释至20%左右•扩大性急性等容血液稀释（augmentedacuteno-rmovolaemichaemodilution）:用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液ANH的分类也有根据HCT被稀释的值将其分为轻度ANH：HCT≥30%）中度ANH：20%＜HCT＜30%重度ANH：HCT≤20%ANH对重要脏器功能的影响☆脑ANH→脑血流↑，血粘度↓，微循环改善实验表明●Hct=30%时脑组织灌注最佳●保持血液二氧化碳张力正常→脑血管自动调节功能使脑血流基本不变，或仅略有↑●ANH时脑的氧供首先得到满足，即使Hb稀释至50g/L，也未测出大脑氧耗的改变ANH对生理功能的影响对重要脏器功能的影响对组织氧代谢的影响对凝血功能的影响对血管与组织间液平衡的影响ANH对重要脏器功能的影响•ANH被用于治疗急性脑梗塞等缺血性脑血管病•颈动脉狭窄的病人，也可施行限制性ANH•颅内病变的病人实施ANH须慎重：脑血流↑→颅内压↑☆心脏Hct＞20%：心肌内外层血流比无影响Hct＜10%：左心室内外层血流比显著↓→心肌缺血心脏病人(尤其冠脉狭窄及老年患者)施行ANH需谨慎。☆肝肾●ANH→血液粘稠度↓、血容量↑→微循环改善→肝肾最大发挥其代偿作用●轻至中度ANH→肾脏组织氧合及血流灌注基本不变●重度ANH→肾血流↓ANH对重要脏器功能的影响ANH对组织氧代谢的影响•成人静息时：获氧约1000ml/min，耗氧250ml/min•氧摄取主要来源：外界环境氧的供给呼吸、血液、血液循环提供•组织的供氧量＝CO×动脉血氧饱和度SaO2×Hb•组织的耗氧量＝（动脉血氧含量－静脉血氧含量）×组织血流量●氧供需平衡依赖于：1.机体氧储备：极少，仅1.5L2.机体对贫血的代偿→氧供≥氧耗→避免组织细胞缺氧ANH对组织氧代谢的影响ANH的代偿机制：1.增加心排血量和心指数：当Hct降至20%～25%时，CO可增加16%～50%原因：①血液稀释→血粘度↓→总外周阻力↓→后负荷↓→心搏↑②血粘度↓→静脉回流↑→前负荷↑→心搏↑③贫血→心率↑→心搏出量↑2.血粘度↓→微循环改善→各组织间灌注更均匀一致→改善氧合。3.ANH→氧解离曲线右移→组织氧摄取率↑ANH对机体氧代谢的影响血液稀释→Hb↓→血氧含量↓•Hct＞20%，Hb＞70g/L：组织供氧不变•Hb＜50～70g/L：氧供↓，氧摄取率↑→混合静脉氧张力↓，氧饱和度↓→HR↑，ST-T改变•有文献推荐：麻醉后的健康患者可以在Hb降到60g/L再输血，在此限度内患者循环稳定，没有缺氧现象•ANH的安全界限:Hb60g/L或HCT0.20ANH对凝血功能的影响•血液稀释→血小板↓，凝血因子↓•胶体液可粘附在血小板表面→粘附与凝集↓→血小板功能↓右旋糖酐＞羟乙基淀粉影响为暂时性：用量＜1500ml/d对凝血、纤溶系统无影响.新一代改良明胶液（血定安、海脉素）：无抗栓作用，对凝血功能影响很小，用量可达5～10L/dANH对凝血功能的影响●一般认为：Plt＞50×109/L其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%，血浆纤维蛋白原（Fib）＞0.75g/L即能满足凝血的需要●轻中度血液稀释：不会造成凝血功能障碍对血栓防治起积极作用重度血液稀释：凝血功能障碍——稀释性凝血病ANH对血管和组织间液平衡的影响•血液稀释→血浆白蛋白↓•机体代偿性补充白蛋白：1.肝脏加速白蛋白合成，减缓其分解2.从血管内、外蛋白贮备中补充●轻中度ANH：跨毛细血管胶体渗透压梯度变化不大●重度ANH：血浆蛋白浓度进一步↓→组织间质渗透压不平衡→组织水肿麻醉对ANH的影响——麻醉方式心率↑，氧供不变，氧耗↑，氧摄取↑原因：清醒状态时ANH时代偿更完全硬膜外麻醉●GA→体温↓、意识丧失、肌肉松弛→氧耗↓●全麻药抑制心血管→代偿不完全●GA时HR与PCO2、麻醉深度、手术刺激相关全麻ANH时HR↑→警惕低血容量全身麻醉麻醉对ANH的影响——通气氧浓度●高浓度吸氧（氧浓度≥50%）→PaO2↑→血中物理溶解氧↑→部分抵消因Hb下降所致的氧含量↓●PaO2↑→氧弥散入组织↑高氧通气下，约15%的氧供以及50%的氧耗由血浆溶解氧提供。●高氧通气还可部分逆转ANH所带来的心搏的变化。●全麻时使用N2O→FiO2↓→物理溶解氧↓麻醉对ANH的影响——全麻药物•药物对循环的抑制作用可能削弱ANH的代偿异氟醚：极度ANH时→心肌抑制不能完全代偿→血压↓，氧供↓。●ANH→某些药物作用时间↑XueFs等人研究发现，ANH组万可松所介导的肌肉阻滞作用明显＞对照组，且剂量、峰值、作用时间、恢复指数差异均有显著性，当Hct＜20%时更为敏感。ANH的适应证1、预计手术出血＞800ml；2、稀有血型或配血困难者；3、因宗教信仰而拒绝异体输血者；4、红细胞增多症，包括真性红细胞增多症和慢性缺氧造成的红细胞增多。ANH的禁忌证•1、贫血：HCT＜30%者。•2、低蛋白血症：血浆白蛋白＜25g/L，可能发生急性肺水肿。•3、凝血功能障碍。•4、老年或小儿：＞70岁为相对禁忌，可能会发生重要器官缺血性损害；小儿血容量少，不宜稀释。•5、高颅内压：脑水肿风险↑。•6、重要脏器功能不全：心梗、肺动脉高压、呼吸功能不全、肾功能不全等。围术期ANH患者的选择标准•1、估计失血量≥800ml•2、术前Hb≥120g/L(在正常容量条件下)•3、ECG正常(无ST段抬高/降低)，心肌功能正常（无心肌缺血表现，无心绞痛、心功能障碍，射血分数≥50%）•4、无限制性/阻塞性肺部疾患（术前胸片、肺功能等检查正常）•5、无肝肾脏疾病（血肌酐正常，无肾功能障碍表现；白蛋白正常、凝血功能正常）•6、无未经治疗的高血压（收缩压≤160mmHg,舒张压≤100mmHg）•7、无凝血异常（凝血功能正常，血小板≥150×10~9/L,无凝血缺陷病）•8、无感染（无发热、无白细胞数增多/减少）ANH的实施方法——采血前准备•签署ANH治疗同意书•监测项目生命体征：心率、血压、呼吸、血氧饱和度、氧分压、尿量等血常规：Hb、HCT建议：中心静脉压ANH的实施方法——如何采血采血时机：麻醉诱导后手术主要出血步骤开始前采血途径:动脉（多用桡动脉）中心静脉周围大静脉(不推荐)经另一静脉通道输入稀释液纯氧吸入以保证充分氧合ANH的实施方法——稀释液的选择晶体液：生理盐水、林格氏液等胶体液：羟乙基淀粉、706代血浆、右旋糖酐、海脉素、血定安等晶：胶=2:1（1:1）稀释液：采血量=2:1ANH的实施方法——采血量1、估算法：成人采血500ml→HCT↓4%2、按体重计算:15～20ml/kg3、按公式计算：可抽血量=CV(HCT1—HCT2)/HCTCV——循环血量（ml/kg）：男75，女65，新生儿85HCT1——稀释前红细胞压积HCT2——稀释后红细胞压积HCT=(HCT1+HCT2)/2HCT2为目标HCT：一般定为0.25～0.3ANH的实施方法——采血量例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀释到HCT2=30%,采血量为：1.按HCT下降10%计算=500ml×（10%/4%）=1250ml2.按体重计算=70Kg×（15～20）ml/Kg=1050～1400ml3.按公式计算=70×75×（40－30）/35=1500mlANH的实施方法——血液保存•预计6h内可回输完毕：室温下（22℃）保存•预计6h内不能回输：送输血科专用储血箱保存ANH的实施方法——血液回输1、回输时机：可参照卫生部输注异体红细胞指征HCT＜21%或Hb＜70g/L；术中出血不多则在手术止血后回输。2、回输前需按异体血输注常规仔细核对！3、回输顺序:与采集时间相反，后采的先输，先采的后输。ANH的临床评价☆大量研究证明了ANH的安全性及有效性☆ANH在全世界范围被广泛应用于各类外科手术☆在美国ANH被用作全髋置换手术的标准质量方案☆ANH常与其它血液保护技术联合应用于各类外科手术：控制性降压术前自体血储存术中回收自体血改进手术操作技术减少出血ANH的临床评价优势：减少围术期血液成分丢失改善微循环及重要器官的灌注提供一定量的新鲜血小板及凝血因子★术中失血为经液体稀释后的“贫血之血”★在同样出血的情况下，最大限度减少红细胞损失★红细胞、血小板、凝血因子都得到保护★可节约同种血15%～40%，真正意义上达到不输和少输异体血的目的☆ANH的临床评价ANH的临床价值1.节约库存血；2.提高输血安全性，无错输血型之虑，避免血源性疾病及异体输血所引起的感染、免疫抑制等并发症；3.适用于因宗教信仰等原因不愿输异体血者或稀有血型者；4.减轻患者经济负担；ANH的临床评价副作用：1.放血过多过快：BP↓、头晕、晕厥、低血容量性休克2.输入稀释液过多过快(尤其含钠的胶体液)：心脏负荷↑→右心衰、急性肺水肿3.放血与输液不同步：脑缺血、心肌缺血等4.低蛋白血症5.血浆胶体渗透压改变：脑水肿、肺水肿6.过敏反应:低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等稀释液的致敏可能7.采血和回输过程中有血液污染的可能ANH的临床评价•临床有效性及安全性仍存在争议•ANH可减少输血率和输血量，但不减少出血量•在出血量较大时仍不能取代输异体血•花费一定人力、物力、财力，效益/价格不高•不提倡在外科手术中常规应用ANH谢谢大家！