急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理湖南省人民医院高小平缺血性卒中急性期治疗卒中单元一般治疗特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）神经保护其他治疗（丁苯酞、尤瑞克林、高压氧、亚低温、中医中药）并发症的处理恶性大脑中动脉闭塞的去骨瓣减压卒中单元卒中单元(strokeunit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独守方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者)己证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。缺血性脑卒中急性期特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预rt-PA静脉溶栓（I类推荐，A级证据）rt-PA动脉溶栓（II类推荐，B级、C级证据）抗血小板药物（I类推荐，A级证据）rt-PA静脉溶栓治疗ECASS-III进一步扩展了rt-PA应用的时间窗ESOGuidelinesIschaemicStrokeUpdate,Jan2009.溶栓治疗–欧洲指南（2008）的推荐缺血性脑卒中发病4.5h内的患者(ClassI,LevelA)，推荐静脉使用rt-PA(0.9mg/kg,最大用量90mg),其中10%的剂量推注，剩余剂量60分钟静脉输入中国2010年新指南推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。早期血管再通的其他手段6小时内尿激酶静脉溶栓机械取栓(MERCI)动脉溶栓尿激酶静脉溶栓仅在中国指南中推荐发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者(ⅡB)rt-PA动脉溶栓PROACTII研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者，动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20分时，患者才能获益。NIHSS4-10分和21-30分，都不能获益对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后，血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择2009BASICS研究提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓Stroke2006；37；922-928，LancetNeurol2009；8：724–30rt-PA动脉溶栓中国指南2010•发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(ⅡB)我国缺血性卒中急性期治疗的现状1.9%75.9%83.1%24.0%0%25%50%75%100%溶栓治疗未接受抗栓治疗神经保护剂中药循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者中没有采用;而过多使用神经保护剂和中药中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月有更多的时间并不意味着我们可以慢慢来强烈建议尽早使用rt-PA静脉溶栓，以达到最大化的治疗效果HackeWetal.NEnglJMed2008;359:1317-1329.对病人来说可能还有多余的时间，但对于负责治疗医生来说则没有10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血象）开取检查：头部CT、心电图、15分钟神经系统加查NIHSS25分钟完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA)关键救治时间点（DoortoNeedle）缺血性卒中患者急诊处理流程判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略FASTFacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms（检查上述所有症状）判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略CT平扫高密度：脑出血低密度：脑梗死缺血性卒中患者急诊处理流程判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间缺血性卒中患者急诊处理流程判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略依据发病时间分类发病4.5h内发病4.5-9h发病9h以上缺血性卒中患者急诊处理流程发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓发病4.5－9小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓发病9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复基于发病时间的患者分类及其处理静脉溶栓治疗适应症发病6小时内，最好4.5小时内肌力3级以下或失语（6NIHSS25）CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常相对禁忌症（一）年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）相对禁忌症（二）血糖2.78mmol/L,或22.2mmol/L急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR1.3未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板100,000/mL如何减少从就诊到用药的时间溶栓治疗并非技术难题，虽有出血风险（安慰剂对使用溶栓药为0.6%对6%），但使用溶栓药可明显改善约31%患者的临床转归，获益远大于风险。医生不应因畏惧出血等并发症而放弃对更多患者进行溶栓治疗的机会规范溶栓治疗流程须建立在拥有一个成熟团队的基础上，相关医生应经过严格培训、分工明确，同时须规范绿色通道：例如患者入院后，首先由急诊护士初步判断症状特点，如疑似缺血性卒中发作，应尽快通知急诊神经科（最好是卒中小组）医生，判断患者是否为缺血性卒中，如有溶栓适应证应立即联系CT室进行CT检查，排除颅内出血等情况；同时联系化验室和药房，并与患者家属签署知情同意书如何减少从就诊到用药的时间最好备有溶栓“百宝箱”，其中包括各种知情同意书、化验单（事前签好），甚至考虑出血后配血、输血一系列申请单等。如整个过程高度整合，临床处理效率会有很大提高各种相关化验单均盖有绿色通道印章，大大节省了获得检查结果的时间另外，临床路径的文件化管理也非常重要，应清楚记录流程中每步的确切时间，定期整理为数据报表送至医院或科室领导，施行综合监管，同时便于寻找临床路径中的问题或漏洞，以求进一步改进须注意，患者个体化差异较显著，应注意定期总结梳理临床工作，对发生出血、死亡的病例进行讨论，总结经验教训，寻求改进如何与患者和家属沟通尽快溶栓使用溶栓治疗的根本原因是卒中的死亡率和残疾率很高，危害太大溶栓治疗比不治疗，3月和1年有30%好的机会。治疗100例增加30例好的机会36小时内，溶栓的出血率是不溶栓的10倍，但是3月或1年的死亡率没有差别。治疗100例增加3例不好的机会溶栓使患者获益的可能是受害的可能的10倍，治疗越早，利弊比越好每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测给药剂量和方法rt-PA（3h～4.5h内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：10％剂量在1～2分钟内立即静脉注射，其余90％在60分钟持续静脉滴注应用溶栓药物是静脉溶栓治疗的第一步溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性的作用静脉溶栓治疗的关注点有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、血管再通情况安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、再闭塞、再灌注损伤等监测项目生命体征的监测临床神经功能的监测凝血功能的监测影像学的监测应用过程中出现下列情况，停止输注过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：◊意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）◊病情加重（NIHSS增加4）↑BP185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血一般处理24h内绝对卧床用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺24h内避免插胃管用药30min内尽量避免插尿管发现出血及时处理生命体征的监测监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS）监测频率（早期持续监测最好）静脉注射溶栓药物开始后的2小时内每15分钟一次开始治疗后2小时-6小时期间每30分钟一次开始治疗后6小时-24小时期间每60分钟一次控制血压在180/100mmHg以下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意可能升高颅内压临床神经功能的监测溶栓后早期(24小时内)临床功能的监测：NIHSS远期(3个月)疗效的监测：NIHSSmRSBarthelIndex复发率早期NIHSS的监测溶栓药物应用过程中每15分钟一次后的6小时内每半小时1次6小时-24小时内每1小时1次监测频率用药后每4小时一次，至24小时之后12小时一次，至正常监测内容纤维蛋白原：纤维蛋白原低于0.7g/L，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀TT和APTT：反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持TT和APTT在正常对照的1.5-2.5倍凝血功能的监测影像学监测脑实质：CT（24小时复查，出现NIHSS下降、GCS下降明显时随时复查）脑血流：TCD（时间？频率？）CT监测目的：监测有无颅内出血转化（HemorrhagicTransformation,HT）无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增加4），随时复查HT-CT分型CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）与脑实质出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应③PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应④PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2颅内出血发生率各家报道不一：4%～20%NINDS研究结果显示：PH型颅内出血占rt-PA（0.9mg/kg剂量）治疗组的6.4%HT型颅内出血占rt-PA治疗组的6.0%安慰剂组PH型出血转化仅为1.1%，而HT型占5.7%欧洲急性卒中协作研究(ECASS)报道：43.7%另外的临床报道：t-PA、UK和SK并发PH的发生率分别为8%、3%和10%,并发HI的发生率分别为23%、5.3%和25%rt-PA溶栓后颅内出血的发生率溶栓后颅内出血的处理措施无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治