椎间盘源性腰痛

朱朝利腰痛（lowbackpain）是目前困扰人类的最常见疾病之一大约有2/3的人一生中发生过腰痛，发生率仅次于普通感冒，是造成患者求医的第二位原因临床上常常面对的问题：患者腰痛明显，但无典型的下肢放射痛，影像学检查无椎间盘突出和神经根受压，保守治疗无效由椎间盘本身病变引起的腰痛，即椎间盘源性腰痛越来越引起人们的重视盘源性腰痛(Discogeniclowbackpain)，又称椎间盘内紊乱，是由椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛疼痛是由于髓核组织漏出到外层纤维环所致，但没有明显突出。由中央胶冻样的髓核和外周层状排列的纤维环组成正常椎间盘只有纤维环的外1/3有神经分布纤维环的前、外侧面和前纵韧带由脊神经前支和灰交通支支配，而后面和后纵韧带由窦椎神经支配。窦椎神经亦称Luschka神经，在脊神经分为前后支之前发出，内含交感神经纤维和来自脊神经节的感觉纤维，经椎间孔返回椎管，分为较大的升支和较小的降支分布于硬脊膜、后纵韧带、纤维环后部外层在高度退变的椎间盘组织中，纤维环内层甚至髓核的内部也出现了神经分布，这些异常的神经末梢被认为与疼痛的产生密切相关手术证实已经证实，刺激纤维环外层及后纵韧带则可以诱发腰痛腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环撕裂当内层纤维环破裂后，纤维环内层的窦椎神经分支易受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激，出现椎间盘源性腰痛由于窦椎神经的形成有交感神经参与，而人的交感神经起源于T10~L2脊髓节段，因此L2神经根对传导椎间盘源性腰痛起主要作用椎间盘源性腰痛也就主要表现在L1、L2后支的支配区（臀部、腹股沟处等）久坐不能是最常见的主诉主要表现为腰部、臀部、腹股沟区、股前、股后等部位的疼痛和感觉异常休息不能完全缓解客观体征少可以复制下腰痛症状出现纤维环破裂，造影剂外漏是目前最有说服力的证据纤维环后方HIZ区highintensityzoneHIZ是指矢状面T2加权像上纤维环后方信号增高区域,它与髓核的影像分离且信号高于髓核黑间盘软骨终板信号异常诊断并非轻而易举目前尚无统一标准需满足以下条件：腰痛反复发作超过6个月，可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经4个月以上正规保守治疗不缓解X线CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病存在纤维环撕裂的影像学依据：椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI显示纤维环后缘HIZ现象椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛椎间盘源性腰痛是症状性诊断，客观体征极少，因而确诊较为困难，容易漏诊及延误诊断诊断过程中MRI检查、椎间盘造影是必不可少的依据封闭阻滞L2脊神经根可使症状缓解或消失椎间盘内注射甾体激素椎间盘内电热疗法椎间盘射频消融髓核成形术近期疗效尚可，远期疗效明显降低手术目前疗效最确切的方法椎间盘切除+椎体间植骨融合+椎弓根内固定椎间盘细胞移植供移植的潜在细胞有干细胞、成年的自体椎间盘细胞或从椎间盘以外组织来的软骨细胞射频微创介入技术是一项国际最先进的微创技术和世界最前沿的疼痛治疗方法。具有微创、定性、定量、疗效确切、安全和并发症少等特点。是治疗颈、腰椎间盘突出、三叉神经痛等最先进的方法之一。将高频率电磁波应用于人体，电场内各种粒子和带电胶体颗粒发生振动，产生热效应以治疗某些疾病，称为RF依据射频发生器电流方式不同分为脉冲射频PRF和连续射频CRF。PRF：用于治疗神经功能紊乱性疾病，称神经调节术。CRF：N射频热凝术；间盘射频消融术；间盘电热疗法。持续的下腰痛，病程6个月以上。保守治疗6个月无效。神经系统查体无阳性体征。直腿抬高试验阴性。腰椎间盘造影能复制出平时的疼痛。非脊柱病变导致的腰痛。相应节段曾行过手术治疗。全身情况不允许。合并重度内科系统疾病。腰椎间盘脱出，髓核游离，骨性侧隐窝狭窄。椎间盘重度狭窄。腰椎间盘造影不能复制出平时的腰部疼痛。射频仪持续发出高频率的射电电流射频电流在中性电极和工作电极之间产生一个高频率交替变化的电场由于电极工作端电力线高度集中、密度大使水分子随之产生高频振荡而摩擦生热该部分组织温度升高让细胞在不同的温度值产生热凝调节、失去生物活性、体积收缩或发生灭活致痛因子、炎症因子和消除水肿等的不同改变。利用86℃～94℃的热凝温度使突出部位的髓核产生明显的物理体积收缩，病变部位的髓核回缩位移后，髓核与受压神经根的相对位置关系马上改变、压力传导即时消失，神经根受压引起的各类症状得以马上改善。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦锥神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除利用热凝调节、变性或生物电刺激治疗，调节交感、副交感神经纤维,治疗自主神经病变引起的各种疾病。适应症：多汗症、失眠、雷诺氏病、丛集性头痛等利用热凝调节、变性或生物电刺激治疗，调节交感、副交感神经纤维,治疗自主神经病变引起的各种疾病。适应症：多汗症、失眠、雷诺氏病、丛集性头痛等微观定位的电生理测试：确认感觉神经存在：先用高频率(50~100Ｈｚ)的低强度电流刺激来确认找到需进行毁损的感觉神经。（增加电流病人出现酸、麻、胀、蚁咬等感觉或重现疼痛）排除运动神经：在确认感觉神经已经在电极毁损的有效范围内后，要排除运动神经在电极毁损范围以外，具体是用低频3~10Hz、稍高电流强度的的电流刺激定位（一般为确认感觉神经时电流的2倍以上）。不同的温度值对人体组织产生不同的热凝效应，在利用热凝效应对人体进行治疗之前必须了解相应的临界温度，才能有效的指导治疗和预防危险的发生。45℃：45℃以下人体组织不产生不可逆的伤害，45℃开始痛觉神经纤维开始变性，产生不可逆伤害。75℃：75℃时痛觉神经纤维完全变性，运动神经纤维开始变性。85℃：生物活体组织产生物理体积收缩。95℃：升温过快或热凝时间过长，热凝毁损区域可能产生结痂、热气泡爆裂现象。腰椎间盘突出症是由于突出的椎间盘压迫神经根、硬膜囊、马尾神经引起腰腿疼痛和麻木等症状。发病率极高,严重影响人们的生活及工作治疗方法很多,采用射频热凝靶点消融术治疗可获得理想效果。术前准备腰椎正侧位X线、CT或MRI及其它检查，安定等。确定靶点体位穿刺点定位确定针尖进入靶点椎间盘造影阻抗、神经电生理测试、靶点热凝消融静滴青霉素3－4天，预防感染。卧床6h必要时甘露醇脱水处理。其它常规护理。严格各种测试，避免神经损伤。逐渐升温，适应后可靶点消融温度不可过高，避免形成局部结痂必须注意靶点和穿刺点准确选择，避免误穿和疗效差。严格掌握适应症。