77肾性高血压的治疗目标及药物选择

肾性高血压的治疗目标及药物选择北京大学人民医院肾内科王梅高血压与CKD高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生高血压在肾实质性疾病中的发病情况肾实质性高血压•占全部高血压：5%-10%•在继发性高血压中：第一位常引起高血压的肾实质性疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病糖尿病肾病（约80%）狼疮肾炎（IV、VI型常见）慢性间质性肾炎（约35%）反流性肾病（约20%-50%）慢性肾盂肾炎（约10%-30%）成人型多囊肾（约60%-75%）急性肾衰竭肾小球性（约70%）小血管疾病（约70%）急性肾小管坏死（约15%）慢性肾衰竭（约80%-90%）肾移植后（第1年约50%-60%）GFR水平和高血压患病率之间的关系NHANESIII预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关JASN2001,12:2832Meta-Analysis:LowerSystolicBPResultsinSlowerRatesofDeclineinGFRinPatientsWithandWithoutDiabetes130134138142146150154170180r=0.69;P0.05SBP(mmHg)GFR(mL/min/y)Untreatedhypertension0-2-4-6-8-10-12-14ParvingHHetal.BrMedJ.1989.VibertiGCetal.JAMA.1993.KlahrSetal.NEngJMed.1994.HebertLetal.KidneyInt.1994.LebovitzHetal.KidneyInt.1994.MoschioGetal.NEnglJMed.1996.BakrisGLetal.KidneyInt.1996.BakrisGL.Hypertension.1997.GISENGroup.Lancet.1997.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646.降压治疗可以延缓糖尿病肾病及非糖尿病肾病的进展时间（月）无终末期肾脏病的百分比Parving,etal.BMJ1987BloodPurif1988,6:250CKD患者的高血压与CVD的关系心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113-118CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的风险将倍增在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南CKD患者高血压的可能发病机制已存在的原发性高血压细胞外液容量增多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压KidneyInt2002,61:266-275当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常NephrololDialTransplant1995,10:831-837CKD患者高血压的可能发病机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高内源性类洋地黄物质前列腺素/缓激肽内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素）体重增加CKD患者高血压的可能发病机制注射红细胞生成素(15-20%)甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症动脉硬化肾血管疾病和肾动脉狭窄移植肾慢性肾功能下降尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗CKD患者血压控制的目标值CKD1-4期目标血压130/80mmHg，如果随机尿蛋白/肌酐500ng-1000mg/g,应降低收缩压目标值K/DOQI关于高血压和抗高血压治疗的指南•鉴于较多的蛋白尿是CKD进展加速和CVD危险性增加的预测因素，根据MDRD多中心、大样本（1413例）、前瞻性、随访2年的研究尿蛋白1g/d，BP130/80mmHg尿蛋白1g/d，BP125/75mmHgCKD患者血压控制的目标值血液透析病人血压的目标值•透析前血压应该140/90mmHg，透析后应130/80mmHg（C)K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南血液透析病人的血压CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时）用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行透前血压vs透后血压一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压AmJKidneyDis1997,29:678-684CKD患者降压药物的选择降低血压减慢肾脏病进展降低CVD的危险性-不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南时都应将其视为CVD的“最高危人群”首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物ACEI肾脏保护的临床研究———————————————————————试验名称药物患者类型病例数终点CCS开搏同1型DM伴DN409Scr翻倍MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，-HOPE或CVD危险因素CVD死亡BENE群多普利高血压伴正常AU1204发生MAU的危险-DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血压、Scr翻倍REIN雷米普利非DM的CKD352血压、GFR、ESRDACEI肾脏保护的临床研究结论ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常MAU者尚无结论对2型DM伴MAU、可能还包括正常MAU者应该使用ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到2型DM与CVD的相关性，应用ACEI是无可非议的对于非DM的CKD患者，ACEI有独立于降压之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功能的进展ARB肾脏保护的临床研究———————————————————————————试验名称药物患者类型病例数终点IDNTIrbesartan2型DM伴肾病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血压的2型DM1513Scr翻倍、ESRD伴明显蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血压的2型DM590UAER伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAERARB肾脏保护的临床研究结论ARB能够减少2型DM伴MAU及明显蛋白尿患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展仍然需要ARB对于非DM的CKD患者的前瞻性研究数据CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见CKD患者降压药物的选择大多数CKD病人需2种或2种以上降压药以达到血压目标值若优先选择的降压药物加至最大剂量或出现副作用而仍未达到治疗目标时，则可考虑联合应用其他药物与当前用药联合更有效减轻当前用药的副作用对合并症有益同时考虑对生活治疗质量、费用及依从性的影响副作用及与其他药物交叉作用最少的药物应优先考虑优先考虑长效、每日服药一次的药物优先考虑价廉的药物CVD患者优先选择的降压药物——————————————————————————————————————————————CVD类型噻嗪类或ACEI或β-受体阻断剂钙离子醛固酮襻利尿剂ARB拮抗剂拮抗剂——————————————————————————————————————————————收缩性心力衰竭×××a×心梗后的收缩功能障×××心梗后×慢性稳定性心绞痛××冠心病的高危者××××脑卒中的预防××阵发性室上速××b——————————————————————————————————————————————————————a仅部分β-受体阻断剂(卡维地洛,必索洛尔,美托洛尔琥珀酸盐)b非二氢吡啶类钙离子拮抗剂血液透析患者控制血压的措施分析影响高血压的因素容量？血钙水平？EPO应用？药物不足？血液透析患者控制血压的措施确定合适的干体重，并逐渐达到干体重高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性采取措施限制钠的摄入：2-3g/d限制水的入量延长透析时间或增加透析频率其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等血液透析患者控制血压的措施血钙水平？调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）调整治疗用药：含钙制剂及维生素D与EPO治疗相关？加强超滤脱水，调整降压药物药物剂量或种类不足或给药间隔不当？血液透析患者应用降压药物治疗原则开始用药时应了解药物的副作用，对降压药副作用的监测应比普通人群更频繁同时了解药物是否通过透析清除,以合理用药透析对药物的清除____________________________________透析清除%HDPD_____________ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?透析对药物的清除___________________________________________________透析清除%HDPD_______________CCBAmilodipine??NifedipineLowLowNicardipine??Felodipine??VerapamilLowYesAntiadrenergicdrugsClonidine5?Methyldopa6030-40透析对药物的清除___________________________________________________透析清除%HDPD____________-BlockerAtenolol7553MetoprololHigh?CarvidilolNoneNoneVasodialatorHydrolazineNoneNoneMinoxidilYesYes_____________________________________________________结语CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体情况（特别是伴发的心血管疾病），合理选择用药通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率