糖尿病防治新概念解读2013指南总结

解读(IDF)2型糖尿病全球治疗指南广州开发区医院路影2型糖尿病诊治新进展解读2013年中国2型糖尿病治疗指南广州开发区医院路影我国糖尿病流行病学现状1979年:患病率为0.67%(14省市30万人口普查结果)1995年:患病率增到2.5%(19省市22万人口普查结果)2002年:患病率城市达4.5%,农村1.8%（10万人口普查结果)2008年，患病率9.7%(14省市5万人口普查结果，WHO标准)2010年，患病率10.6%(ADA标准，加上HbAlc的诊断标准）目前我国糖尿病病人达1亿人，为全球第一。2010年美国ADA诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或HbA1C6.5%中国2型糖尿病防治指南(2013年）41、糖尿病症状(典型症状如多饮多尿，不明原因体重下降）加a)随机血糖≥11.1mmol/l；或b)空腹血糖≥7.0mmol/l；或c)口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖≥11.1mmol/l2、无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断糖代谢分类FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损6.1-7.07.8糖耐量减低7.0≥7.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*糖尿病诊断注意点在无高血糖症状时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。急性感染、创伤、或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类WHO2013年妊娠期间的糖尿病：（WHO1999年DM诊断标准）随机血糖≥11.1mmol/l；或空腹血糖≥7.0mmol/l；或口服葡萄糖耐量试验中，2小时血糖≥11.1mmol/l妊娠期糖尿病（ADA2011年）空腹血糖≥5.1-6.9mmol/l；或口服葡萄糖耐量试验中，1小时血糖≥10mmol/l；或2小时血糖≥8.5-11.0mmol/l血糖控制的目标控制血糖的有效检测指标：HbA1c(糖化血红蛋白–DCCT方法校正)空腹血糖餐后血糖HbA1c是衡量血糖控制的金标准，HbA1c作为主要的检测指标来研究血糖控制与发生并发症之间的关系2013年中国糖尿病标准治疗大多数非妊娠成年2型糖尿病患者的HbA1c的控制目标应7%血糖控制目标应个体化：病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平(6%-6.5%)糖尿病病程长、儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽（8%)。关于特殊人群的血糖控制。妊娠糖尿病的血糖控制目标：空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L；餐后2小时血糖≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下2型糖尿病的治疗途径图二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程降糖药物的选择和治疗流程图生活方式干预是T2DM的基础治疗，应该贯穿始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如没有禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中不适合二甲双胍治疗者，可以选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂。如果单独使用二甲双胍治疗血糖不达标，可以加用α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类二线药物。两种药物联合治疗血糖不达标者，可以加胰岛素治疗或三种口服液物。选择降糖药物的原则降糖的有效性除降糖外，控制心血管病危险因素，例如：高血压、血脂紊乱、BMI、胰岛素抵抗。安全性、副作用、耐受性、依从性、费用等NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.联合用药注意事项同类药物不能联合用药机制类似药物不能联合使用单药无低血糖者，联合用药后可能发生低血糖各类口服降糖药物的作用部位肠道肝脏肌肉糖苷酶抑制剂磺脲类、瑞格列奈胰岛素分泌受损高血糖双胍类胰岛素增敏剂双胍类胰岛素增敏剂糖摄取减少血糖二甲双胍盐酸二甲双胍主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。二甲双胍类与乳酸性酸中毒发生风险的关系不明确。双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率45ml/min-1]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。磺脲类药物磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c0.5%-1.5%。我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。该类药物可以在肾功能不全的患者中使用。α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降1.1%-1.4%，并且有使体重下降（东方饮食患者），可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1.0%-1.5%。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心力衰竭（纽约心力衰竭分级Ⅱ以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4而减少胰高糖素样多肽-1（GLP-1）在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示格列汀类药物可降低HbA1c1.0%左右。DPP-4抑制剂单独使用不增加发生低血糖的风险，不增加体重。胰高糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，体重下降2公斤-3.6公斤。利拉鲁肽可以使HbA1c降低1.4%。体重下降2公斤-2.4公斤。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，呕吐。胰腺炎病史禁用。各种降糖药物的比较1降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖↓1%-2%↓体重↓心血管事件↓死亡胃肠道反应；乳酸酸中毒(罕见)?磺脲类通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖↓1%-2%/低血糖体重增加格列奈类通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖↓0.5%-1.5%/低血糖;体重增加α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖↓1%-1.4%↓体重（东方饮食）胃肠道反应2013年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会各种降糖药物的比较2降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用噻唑烷二酮类通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖↓1%-1.5%/体重增加;水肿;与骨折和心衰风险增加相关DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平↓1.0%//GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用↓0.8-1.4%↓体重胃肠道不良反应2013年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物Why二甲双胍Not磺脲类格列奈类噻唑脘二酮类（TZDs）α-糖苷酶抑制DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：使HbA1c下降1-2%不导致体重增加或导致轻微体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖价格便宜——2013年中国2型糖尿病防治指南28中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会2013AACE糖尿病管理路径:2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,,EndocrPract.2013;19(No.2)中国2型糖尿病的控制目标(2011年)*毛细血管血糖中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会2010年中国2型糖尿病防治指南糖尿病防治的新概念强调超越以葡萄糖为中心的治疗观念,全面防治心血管危险因素：控制血糖纠正血脂异常严格控制血压肥胖处理减轻胰岛素抵抗降低血粘度戒烟临床指南ThankYou