瘢痕

内容：瘢痕形成机制影响瘢痕增生的因素瘢痕的转归瘢痕分类及治疗★瘢痕疙瘩一皮肤创伤及修复的基本过程（一）炎症期血流动力学改变血管通透性升高中性粒细胞、单核细胞及吞噬作用示意图血管内：白细胞（分叶核）；淋巴细胞；血小板；单核细胞；凝血因子；缓激肽；补体成分。结缔组织内细胞及因子：肥大细胞；成纤维细胞；巨噬细胞；弹力纤维；胶原纤维；蛋白多糖。炎症病理（二）增生期表皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞迁移、增殖和分化，细胞外基质的合成、分泌和沉积。结局：再上皮化和肉芽组织形成。再上皮化：由角朊细胞的增值,迁移,分化三个阶段构成。肉芽组织：新生的富于毛细血管的纤维结缔（成纤维细胞）构成。细胞再生完全修复创口填塞，瘢痕修复（三）重塑期以肉芽组织成熟为标志，逐渐向瘢痕转化。以期恢复皮肤原有的强度及功能。胶原更新胶原交联胶原酶降解多余胶原毛细血管网消褪蛋白聚糖、水分减少，且分布合理数周至两年二、皮肤创伤愈合的类型①再生性修复或完全性修复②瘢痕性修复又称纤维性修复(Fibrousrepair)或不完全性修复损伤修复的病理学基础及类型（一）一期愈合见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、缝合对合严密整齐伤口。24h炎症反应48h上皮组织生发层细胞增殖、移行覆盖72h~96h，毛细血管长入，成纤维细胞移行并产生大量胶原沉积于创口2~3W完全愈合，线状瘢痕美容外科的任务就是尽量争取一期愈合（二）二期愈合见于创伤范围大、组织缺损多、创缘不整或难以整齐、污染及感染的伤口。以肉芽填充的方式达到修复——瘢痕形成“三多一少”：血管多、成纤维细胞、炎症细胞多，胶原少。耗时长而不定，少的需要数周，多则数月。（三）痂下愈合见于伤口表面的血液、渗出液及坏死组织干燥后形成痂壳。表皮再生在痂下之周缘进行，长入并覆盖痂下创面（再上皮化或肉芽形成）。如发生痂下感染，则影响脓液排除，导致瘢痕化加重。三、瘢痕性修复的概念由于组织、细胞损伤过重或有感染等，不能用完全再生方式加以修复；而以增生的纤维母细胞和毛细血管组成的肉芽组织，进而变成纤维组织进行修复的过程称为瘢痕性修复。瘢痕修复一定是二期愈合或痂下愈合瘢痕性修复的病理学基础是肉芽组织。肉眼所见：鲜红色、颗粒状、柔软湿润，触之易出血，状似鲜嫩的肉芽。镜下见：①大量新生毛细血管。②大量成纤维细胞③炎症细胞肉芽组织GranulationTissue四、瘢痕形成的机制（一）细胞成分及功效1、成纤维细胞胶原合成；2、肌成纤维细胞成纤维细胞具有成纤维细胞和平滑肌细胞的特征和功能，参与创伤愈合及瘢痕形成。特点：除保持成纤维细胞合成胶原、基质和Ⅲ型胶原的功能外，还具有收缩功能。它是使瘢痕变硬、挛缩的组织学基础。3、肥大细胞在瘢痕组织参与分泌炎性因子，如5-HT、组织胺、肝素等，导致炎症细胞积聚，瘢痕增生加重。4、其他如中性粒细胞、巨噬细胞、血小板等。（二）胶原代谢与排列紊乱胶原的生成及排列呈动态变化，依赖其产生细胞的综合作用并处于动态平衡。瘢痕组织的形成对机体有利的一面：①它能把损伤的创口或其他缺损长期地填补连接起来，可使组织器官保持完整性。②瘢痕组织抗拉力强(虽比肉芽组织的抗拉力强但比原有组织要弱得多，缺乏弹性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心室壁可形成室壁瘤)。瘢痕组织对机体的不利和危害：①瘢痕收缩，可引起变形。②瘢痕性粘连,可引起的梗阻。③瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕。如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延，称为瘢痕疙瘩（keloid）。临床上又常称为“蟹足肿”。瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶的作用下，可以逐渐地分解、吸收，从而使瘢痕缩小、软化。（三）基质成分改变1、纤维粘连蛋白的改变—与瘢痕增生密切相关。2、粘多糖改变—氨基多糖这一构成细胞外基质的成分—包裹胶原，阻止其降解。（四）循环因素增生性瘢痕增生活跃期，毛细血管增生、组织高度充血。（五）免疫因素瘢痕疙瘩中，IgA、IgG和IgM沉积；IgE介导的mastcell释放的介质可致瘢痕增生；免疫介质，如淋巴因子、单核因子、生长因子对成纤维细胞生长、趋化的影响。（六）生长因子因素表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）有利于创伤愈合，减少瘢痕形成。（七）基因表达因素（八）自由基因素小结：瘢痕之形成不可避免，且其在人体各部位生长的过程，受炎症反应，尤其是炎症细胞及其释放的多种介质的影响。对于美容外科学而言，阻止瘢痕异常增生，消除（手术、药物、理疗等等手段）瘢痕或将其对人体生理和心理的不利作用降至最小程度是努力的方向。一、内在因素（一）种族（二）年龄青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩的高发人群。（三）部位机体任何部位在受到深及皮肤网状层的损伤均可能形成瘢痕。好发部位：下颌、胸前、三角肌部、上背部、髋部等。少见部位：眼睑、乳晕、前额、外生殖器。皮肤的分层：角质层透明层表皮颗粒层棘状层生发层皮肤基底层乳头层真皮网状层皮下组织（四）皮肤张力Borges皮肤纹线和张力线。包括langer皮纹张力线。（五）家族因素常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传均提示瘢痕疙瘩有家族遗传倾向。（六）内分泌因素与皮质激素、性激素有关。二、外在因素（一）手术切口与缝合质量切口线——langer，sline关系切口和皮肤表面的垂直关系“刀快、针锐、线滑”缝合技术的要求45°—90°—45°（二）损伤的程度——深度网状层为界（三）感染炎症，炎症细胞及因子的参与使愈合时间延长，瘢痕更容易形成。（四）异物污染异物，医源性异物（线头、棉纤维、滑石粉、碎屑）。（五）慢性机械性刺激搔抓、摩擦。应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理一、软化瘢痕退行性变。表现为形成后数月到数年瘢痕组织充血逐渐消褪，色泽变淡，外形趋于平整，质地变软，基地松动。二、挛缩瘢痕组织收缩，牵拉周围正常皮肤使之变形，进而因瘢痕收缩对皮肤延展性的影响而造成相应功能障碍。如对肌肉、血管、神经发育的影响；对四肢关节活动度的影响；外观影响尤其重要。三、恶变见于不稳定瘢痕。遭受反复刺激，破溃，感染而发生鳞状上皮癌，基底细胞癌。一、分类根据组织学和形态学的区别进行：（一）表浅性瘢痕真皮浅层，原因多由于轻度擦伤、浅度烧伤（Ⅰ°~浅Ⅱ°）、浅表皮肤感染。表面粗糙、可有色素沉着。局部扪之平坦，柔软，与周围正常皮肤界限欠清。处理：无特殊处理或一般美容药物涂抹。（二）增生性瘢痕累及真皮深层（网状层）的创伤均可形成增生性瘢痕。见于深Ⅱ°及以上烧伤或浅Ⅱ°烧伤感染、切割伤、中厚皮片供皮区等瘢痕显著高于周围正常皮面，扪之较硬，界限清楚。早期：毛细血管充血而呈红色、潮红或紫色，剧烈瘙痒是主要症状。持续时间与年龄及部位相关，青壮年、血供较好部位增生期较长，反之较短。转归——生理性瘢痕（成熟、静止）美容手术：解决外观及相关部位因瘢痕所致功能障碍。左胸部增生性瘢痕右面部增生性瘢痕（三）萎缩性瘢痕见于累及皮肤全层及皮下组织的损伤，如大面积Ⅲ°烧伤，创伤后组织缺损伴慢性溃疡及其愈合之后，皮下组织较少部位如头皮、胫前区等。瘢痕坚硬，平坦或略高于皮肤面，与深部组织紧密粘连。循环较差，淡红或苍白，表皮极薄而不耐受摩擦，容易溃破且经久不愈。容易癌变。因极易收缩牵拉影响周围组织功能。放射性皮炎所致萎缩性瘢痕——掌指、指间关节功能障碍面部痤疮反复感染遗留萎缩性瘢痕足背外伤后萎缩性瘢痕——可疑鳞状上皮癌（四）瘢痕疙瘩现在认为——皮肤纤维组织肿瘤，其病理要点为瘢痕组织内胶原及其机制成分大量沉积，病损侵犯周围正常组织且短期无愈合倾向。镜下见大量幼稚成纤维细胞增生，胶原纤维透明样变、粗大、排列紊乱，并有丰富粘液基质。常见于前胸、颈部、肩部及上臂三角肌区域。好发年龄30岁以下青壮年。外观色红、坚硬，突出皮肤表面，可呈蟹足状（蟹足肿）。单纯手术治疗极易复发，加压疗法亦无效。美容外科治疗：影响美观的采取以手术为主的综合治疗（五）其他分类依其外观形状分：线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等等。二、治疗（一）非手术治疗1、加压疗法弹性织物（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）对瘢痕部位实施持续压迫而达到预防瘢痕增生和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的办法，称为压力疗法原理主要是通过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流减少，造成瘢痕内组织缺少营养，瘢痕组织的增生受到明显的抑制，而达到治疗瘢痕的目的。作为手术、激光、药物、放射等治疗的辅助治疗，这样可以减少用药剂量及降低复发率。适用于各种面积的增生性瘢痕，或着不适于放疗、局部药物治疗的患者。配合支具坚持6个月以上者尤佳。2.放射疗法放射线可以穿透人体组织，当它照射到瘢痕组织后，其辐射能量向组织传递，使瘢痕造成物理和化学损伤，从而抑制、破坏瘢痕的生长，达到治疗瘢痕的目的。早期应用穿透力较强的的X射线对瘢痕疙瘩直接照射，但作用缓慢，副作用大，目前已改进为瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再应用只照射浅层的β射线照射，缩短了治疗时间，也大大降低了副作用。适用于病理性瘢痕的治疗，通常作为手术后预防复发的辅助疗法。个别患者照射后局部有轻微反应，甚至出现放射性皮炎、放射性溃疡，故需要进一步综合治疗。目前不推荐放射疗法。3.疤痕的药物治疗治疗瘢痕的药物很多，目前临床最常用的是瘢痕局部注射类固醇：主要是疤痕内局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、贴敷。适用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明显。由于药物本身效应，或注射剂量过大，方法不正确，患者的个体敏感性不同等，用药后有可能出现局部或全身的副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素沉着、脱失，局部皮肤轻度凹陷、女性月经紊乱等。4.其他硅类制剂的使用：最常用的有美皮护、疤痕敌、硅酮霜、瘢痕贴等，方法为外贴、外涂等，使用方便、简单、无局部不适或不适感轻微。适用于术后或烧伤后早期应用。除此之外我国中药制剂抑制瘢痕止痒也有其特色，如瘢痕止痒软膏等。但是见效比较慢，治愈率低。理疗：激光照射、冷冻、蜡疗、超声离子透入等。（二）手术治疗1.原则仅针对由于瘢痕部位所致功能障碍者。2.时机增生性瘢痕一般在6m~2y方趋成熟，所以须待瘢痕6m~1y之后进行。3.方法（1）浅表性瘢痕一般无需手术，若手术直接切除并予以缝合。（2）凹陷性瘢痕须予以填充，必要时加转移皮瓣。（3）线状瘢痕“Z”或“W”形手术。（4）蹼状瘢痕成形术。（5）大面积瘢痕组织扩张术加移植术（6）磨削术蟹足肿，”keloid”=蟹爪。1814年Alibert命名；1970年peacock“已经愈合的人体皮肤创伤1988年Russell良性皮肤肿瘤一、由来及定义二、病因皮肤损害、外伤、感染、手术缝合、烧伤、注射、接种、搔抓、蚊虫叮咬等所致的大量纤维增生以及基质的大量堆积。如穿耳洞、胸骨前区痤疮。三、临床表现其形态、大小因损伤的不同而不同，常常表现为一肥厚性赘生物，界限不清且不规则，表面光滑发亮，尤其长有”蟹足“为其特征。（1）肿瘤型蘑菇状生长（2）浸润型扁平状但恶性浸润为其特征四、诊断与鉴别诊断病史及临床特征。当瘢痕组织超过原始损害边缘向周围正常组织浸润生长时，要考虑为瘢痕疙瘩。与增生性瘢痕鉴别：增生性瘢痕瘢痕疙瘩浸润性生长病理学病程及改变（﹣）（﹢）少有厚的胶原纤维，粘液基质不足多有较厚的玻璃样变胶原纤维，粘液基质丰富颜色、厚度、大小随时间而变化，一般是变浅、减薄，缩小。病程漫长，大小、厚度很少改变。观察假以时日五、治疗综合治疗（一）手术切除（二）药物注射（三）表浅X光照射（四）硅凝胶敷贴外用（五）综合治疗1）手术与放疗结合2）手术加药物3）药物加冷冻治疗4）药物注射加激光治疗5）加压+手术+药物+激光+中医药6）中医药三峡医药高等专科学校临床医学系林小渝2013年03月