药理学 抗甲状腺素药

第31章甲状腺激素和抗甲状腺药第一节甲状腺激素甲状腺激素的摄取、合成、释放和调节甲状腺腺泡上皮细胞I碘泵I血液中碘化物甲状腺球蛋白过氧化物酶I－I0酪氨酸甲状腺球蛋白酪氨酸甲状腺球蛋白酪氨酸IIMIT甲状腺球蛋白IDIT甲状腺球蛋白过氧化物酶滤泡腔中的胶质甲状腺球蛋白进入血液蛋白水解酶T3T4T3T4T3T4过氧化物酶I正常人每天需碘约100－150ug，摄入的碘一半由甲状腺摄取.甲状腺中碘化物的浓度为血液中的20－50倍。食物含碘量高时，摄碘能力下降；食物含碘量低时，摄碘能力升高。T3、T4的比例取决于碘的供应情况，正常时T4较多，缺碘时T3较多。正常人每天分泌T4、T3的量：T4：70－90ug，T3：15－30ug。T3、T4释放进入外周血后，部分T4脱碘变成T3。血液中20％T3直接由甲状腺分泌，80％由T4转化。正常情况下，T4浓度：4.5－11ug/100ml，T3浓度：60－180ug/100ml。甲状腺激素的分泌调节下丘脑垂体甲状腺促甲状腺激素释放激素（TRH）促甲状腺激素（TSH）T3、T4负反馈—甲状腺激素的药理作用1、维持正常的生长发育促进蛋白质的合成以及骨骼、中枢神经系统的正常发育。甲状腺功能不足胎儿、婴幼儿神经细胞轴突和树突形成发生障碍神经髓鞘形成延迟呆小病身材矮小、肢体粗短、智力低下成人水钠滞留，细胞间液增加，大量粘蛋白沉积于皮下组织中枢兴奋性降低,记忆力减退粘液性水肿2、促进代谢维持蛋白质、糖、脂肪的正常代谢，促进物质氧化，使耗氧量增加，基础代谢率增高，产热增多甲状腺功能亢进怕热、多汗、疲乏无力、消瘦甲状腺功能低下基础代谢率增高基础代谢率降低产热减少，畏寒怕冷3、提高机体交感－肾上腺系统的感受性T3、T4能提高机体对儿茶酚胺类物质的反应性甲状腺功能亢进甲状腺功能低下神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安中枢兴奋性降低记忆力减退甲状腺激素的作用机制T3T4扩散主动运输靶细胞T3T3T4I扩散主动运输细胞核T3受体基因转录蛋白合成生物效应脱碘甲状腺激素通过激活核特异性的T3受体所介导T3受体广泛分布于垂体、肝、肾、心脏、骨骼肌、肺、肠等效应器官饥饿、营养不良、糖尿病、病毒症等可使T3受体数目减少T4也可以和T3受体结合，但结合力只有T3的1/10，且和受体结合后不影响基因的表达，没有生理作用甲状腺激素的临床应用用于甲状腺功能减退的替代治疗1、呆小病及早治疗，发育仍可正常。治疗过晚，躯体发育可正常，但智力仍然低下。从小剂量开始，逐渐增加剂量。有效者应终身服药，随时调整剂量。2、粘液性水肿成人甲状腺功能不足水钠滞留，细胞间液增加，大量粘蛋白沉积于皮下组织粘液性水肿甲状腺激素—3、单纯性甲状腺肿下丘脑垂体甲状腺促甲状腺激素释放激素（TRH）促甲状腺激素（TSH）T3、T4反馈T3、T4分泌不足TRH/TCH分泌增多甲状腺滤泡增生单纯性甲状腺肿治疗以含碘食盐、食物预防为主。甲状腺激素可以用作补充治疗。4、T3抑制试验鉴别摄碘率高的患者服用T3后，重做131I摄碘试验抑制率超过服T3前50％以上单纯性甲状腺肿抑制率低于服T3前50％甲状腺功能亢进第二节抗甲状腺药物甲状腺功能亢进症：由于甲状腺激素分泌过多，而引起的一系列临床综合症。高代谢症候群物质代谢加快，产热、散热增多精神、神经系统神经过敏、好动、紧张忧虑等心血管系统心悸、胸闷、气短，甲亢性心脏病消化系统食欲亢进，多食消瘦骨骼肌肉系统肌无力，骨质疏松对称性或弥漫性甲状腺肿突眼甲状腺危象甲亢恶化时的严重表现早期表现为原有甲亢症状加重，继而高热（39度以上)，心律快(140-240次/分），可伴有心房纤颤、心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，最终虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷由于精神刺激、感染、手术、外伤等诱因甲状腺素（TH）突然大量进入血液抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进，暂时或长期控制期症状的药物。常用的抗甲状腺药物有：硫脲类、碘和碘化物、放射性碘、肾上腺素β受体阻断药一、硫脲类抗甲状腺药物第一类硫氧嘧啶类，包括甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶第二类咪唑类，包括甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑作用缓慢药理作用1、抗甲状腺作用甲状腺腺泡上皮细胞I碘泵I血液中碘化物甲状腺球蛋白过氧化物酶I－I0酪氨酸甲状腺球蛋白酪氨酸甲状腺球蛋白酪氨酸IIIMIT甲状腺球蛋白酪氨酸IIDIT甲状腺球蛋白酪氨酸IIIII过氧化物酶滤泡腔中的胶质T3T4I酪氨酸IIT3酪氨酸IIIIT4甲状腺球蛋白进入血液蛋白水解酶硫脲类药物抑制通过抑制过氧化物酶，从而抑制T3/T4的合成只有等已经合成的甲状腺激素被消除到一定程度后，才开始发挥作用对已经合成的T3/T4没有影响硫脲类药物抗甲状腺的作用特点用药后2－3周症状才开始减轻，1－3个月基础代谢率才开始正常对碘的摄取、T3/T4的释放无影响，也不直接对抗甲状腺的作用。长期应用硫脲类药，导致甲状腺增生、肿大下丘脑垂体甲状腺促甲状腺激素释放激素（TRH）甲状腺激素释放激素（TSH）T3、T4反馈外周血T3/T4减少TRH/TCH分泌增多甲状腺滤泡增生血管增生严重时压迫食管、气管肿大、充血阻止T4脱碘转化为T3丙硫氧嘧啶并迅速降低血清中生物活性较强的T3水平在外周血中甲状腺滤泡细胞中抑制碘转化为活性碘作用较为迅速在甲状腺危象、重症甲亢、妊娠甲亢时，为首选药2、免疫抑制作用轻度抑制免疫球蛋白的合成降低血液中甲状腺刺激性免疫球蛋白减少对甲状腺的刺激针对病因治疗自身免疫性甲亢硫脲类抗甲状腺药物的临床应用1、甲亢的内科治疗轻度的、不适合用手术和放射性碘治疗的甲亢患者开始时应该大剂量使用，产生对甲状腺素合成的最大抑制作用，1－3个月基础代谢率恢复正常后，递减药量至维持量一般疗程1－2年，40％－70％患者获得痊愈。停药后易复发2、甲亢手术前准备硫脲类药物甲亢患者在甲状腺次全切除手术前至甲状腺功能恢复正常手术减少麻醉、手术后的并发症减少甲状腺危象的产生促甲状腺激素（TSH）分泌增多甲状腺增生，充血不利手术大剂量碘甲状腺缩小，变硬便于手术进行抑制TSH分泌3、甲状腺危象的辅助治疗甲状腺危象大剂量碘阻止甲状腺激素的释放甲状腺素突然大量释放入血液高热、感染、心衰、肺水肿、电解质紊乱丙硫氧嘧啶迅速降低T3对症治疗β受体阻断药—应用硫脲类药物的不良反应1、胃肠道反应：恶心、呕吐等3、粒细胞减少：为严重的不良反应，老年人多见，应定期检查血象2、过敏反应：皮疹，发热等4、甲状腺肿和甲状腺功能减退：用量过大所致。及时停药后可以自愈二、碘和碘化物药理作用包括复方碘口服液（I5％，KI10％），KI，NaI1、小剂量促进甲状腺激素的合成促进甲状腺滤泡摄取碘2、大剂量抑制过氧化物酶抑制蛋白水解酶抑制酪氨酸碘化抑制碘化酪氨酸的缩合抑制T3/T4和TG解离抑制垂体分泌TSH甲状腺缩小抗甲状腺作用大剂量服用碘时，抗甲状腺的作用强而快，用药1－2天即起效，10－15天达最大效应此时若继续用药，则失去抗甲状腺作用，原有的甲亢症状复发或加重不可单独用于甲亢的内科治疗碘和碘化物的临床应用1、单纯性甲状腺肿下丘脑垂体甲状腺促甲状腺激素释放激素（TRH）甲状腺激素释放激素（TSH）T3、T4反馈T3、T4分泌不足TRH/TCH分泌增多甲状腺滤泡增生单纯性甲状腺肿缺碘2、甲亢手术前准备硫脲类药物甲亢患者在甲状腺次全切除手术前至甲状腺功能恢复正常手术减少麻醉、手术后的并发症减少甲状腺危象的产生促甲状腺激素释放激素（TSH）分泌增多甲状腺增生，充血不利手术大剂量碘甲状腺缩小，变硬便于手术进行抑制TSH分泌一般在24小时可发挥作用，在两周内逐渐停药。同时配合其他药物。3、甲状腺危象的辅助治疗甲状腺危象大剂量碘阻止甲状腺激素的释放甲状腺素突然大量释放入血液高热、感染、心衰、肺水肿、电解质紊乱丙硫氧嘧啶抑制外周T4转化为T3对症治疗β受体阻断药碘和碘化物的不良反应1、过敏反应发生迅速，皮疹、发热、血管神经性水肿，甚至上呼吸道黏膜水肿及喉头水肿而窒息死亡。停药后可消失，可给予抗过敏药。2、慢性碘中毒咽喉烧灼感、流涎、鼻炎和结膜刺激症状。停药后消失3、诱发甲状腺功能紊乱久用可诱发甲亢。碘可以通过胎盘，进入乳汁，引起新生儿甲状腺肿，严重者可以压迫气管。孕妇和哺乳期妇女慎用。三、放射性碘药理作用Na131I被摄入甲状腺腺泡细胞β射线（占99％）γ射线(占1%)射程短，只损伤甲状腺细胞周围组织新生组织对射线更加敏感治疗甲亢射程长，在体外可以测到体外检测甲状腺的摄碘功能临床应用1、治疗甲亢用于不宜手术、手术后复发或其他药物治疗无效的甲亢使用时应严格控制（有放射性）作用缓慢，见效前需用其他药物控制症状2、甲状腺摄碘功能测定通过检测甲状腺的放射性，计算甲状腺的摄碘率。甲状腺功能亢进时，摄碘率增高，摄碘高峰前移；甲状腺功能低下时，摄碘率低，摄碘高峰后延。四、β受体阻断药β受体阻断药阻断β受体减轻甲亢患者的交感－肾上腺系统兴奋症状抑制外周组织T4脱碘成T3控制甲亢症状、甲亢术前准备及甲状腺危象的治疗