中医诊断学问诊

第一章问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为其他诊法检查提供基础。3、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。二、问诊的方法①安静适宜的环境，以免受到干扰。某些病因不便告人的患者病重意识不清时②态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。③语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。④病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。⑤重视主诉的询问。⑥对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问。第二节问诊的内容问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。一、一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：①便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。②可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。二、主诉（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。（二）要求1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。3、文字精炼，不写病程，不写病名。（三）意义1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询问。1、起病情况起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。2、病情演变—按时间顺序询问病情演变的主要情况3、诊治经过4、现在症状四、既往史既往史又称过去病史主要包括病人平素身体健康状况，过去曾患疾病的情况。四、既往史既往史应从以下两个方面进行询问。1、既往健康状况2、既往患病情况（1）传染病，“肝病”、痹病等。预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿（2）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。五、个人生活史个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。五、个人生活史个人生活史的询问包括生活经历——出生地、居住地、经历地。精神情志——性格特征、精神状况。饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况小儿出生前后情况——出生后至1个月至3周岁六、家族史家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况。必要时询问直系亲属的死亡原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。第三节问现在症问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。诊病、辨证的主要依据。中医历来极为重视。十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”新编十问歌“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。”抓准主诉问深全，主症有关紧相连，全身其他十问参，再做检查病情辨。问得详细，有主次，知名意，辨病性，释病机。一、问寒热询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，问诊的重点内容。分类临床特征形成机理恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解阳气被郁失其温煦恶寒自觉怕冷，得温寒冷不缓解畏寒自觉怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚失其温煦寒-----指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：•病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身、局部的发热感觉。热——发热•寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰•寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、时间或部位特点及兼证等分类:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。（一）恶寒发热病人恶寒与发热同时并见，表证的特征性症状。机理——外邪侵袭肌表，卫气宣发失常卫阳失温－恶寒卫阳郁遏－发热感受外邪性质的不同、寒热症状可有轻重的区别，临床分三种：患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。外感风寒之邪所致——主风寒表证1、恶寒重发热轻寒为阴邪→寒邪袭表伤阳→失于温煦→恶寒明显；寒性凝滞→卫阳郁闭失宣→郁而发热→同时轻微发热。患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷外感风热之邪所致——主风热表证。2、发热重恶寒轻风热为阳邪→阳邪致病则阳盛→阳盛则热→发热较重；风热袭表→使腠理开泄→同时轻微恶寒。患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷、避之可缓。外感风邪所致——主伤风表证。3、发热轻而恶风•风性开泄→腠理疏松→阳气郁遏不甚，正邪交争不剧→发热轻而恶风•只恶风，无发热——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。（二）但寒不热病人只感怕冷而不觉发热——寒证的寒热特征发病缓急、病程长短分：新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证。久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证。（二）但寒不热①新病恶寒——里实寒证寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。②久病畏寒——里虚寒证阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，+面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。（三）但热不寒病人只发热而无怕冷。——多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热潮热微热壮热高热(39度以上)+持续，不恶寒只恶热兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷——伤寒阳明经证或温病气分阶段里实热证风热内传风寒入里化热正邪相搏阳热炽盛蒸达于外潮热按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时阳明潮热（日晡潮热）热势较高日晡更甚腹痛拒按大便燥结阳明腑证阴虚潮热午后或夜间即发低热五心烦热骨蒸发热阴虚内热证湿温潮热身热不扬午后热甚头身困重苔黄而腻湿温病午后或夜间发热——瘀血积久化热身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴微热发热不高（37－38ºC）或自感发热而体温不高。长期低热阴虚长期低热颧红，五心烦热阴虚发热血虚时有低热面白，头昏、舌淡、脉细血虚发热气虚长期微热劳累则甚面白气短，神疲乏力气虚发热气郁因情志不舒时有微热胸闷，急躁易怒气郁发热（郁热）气阴两虚小儿夏季气候炎热时长期发热至秋凉自愈烦渴、多尿、无汗小儿夏季热（四）寒热往来恶寒与发热交替发作。邪正相争，互为进退的病理表现，半表半里证的特征，分两种发无定时发有定时少阳病，为半表半里证。机制：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下邪胜则恶寒正胜则发热1.寒热往来，发无定时交替发作疟疾机制：疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒出与阳争则热2.寒热往来，发有定时寒战与高热交替出现休作有时二、问汗意义：病邪性质、阴阳盛衰、邪气排出之通路、预后等。病理性汗出，应注意询问：汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。无汗表证风寒表证里证津血亏虚阳气亏虚有汗表证风邪犯表证、风热表证里证里热证里虚证阳气亏虚阴虚内热（一）有汗无汗（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出。主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、冷汗、热汗、黄汗7种。1、自汗经常日间汗出不止，活动后更甚阳虚、气虚证。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2、盗汗入睡之后汗出，醒后则汗止阴虚内热证、或气阴两虚证。因阴虚阳亢生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。3、绝汗，又称“脱汗”在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征┃病势危重┨+高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证┃┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征+身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证4、战汗病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出温病或伤寒，邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。故《濒湖脉学·四言举要》说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”5、冷汗出之汗有冷感阳气虚或惊吓出之汗有热感里热蒸迫6、热汗7、黄汗汗出粘衣，色黄如柏汁。风湿热邪交蒸，郁遏营卫。（三）局部汗出身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。1、但头汗出①上焦热盛→迫津外泄+面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。②中焦湿热蕴结→湿郁热蒸，逼津上越+肢重，身热不扬、苔黄腻等。③阴寒内盛，元气将脱→虚阳上越，津随阳泄，+头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象④进食辛辣、热汤、饮酒之时，→阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见2、半身汗出指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致多见于中风、痿证及截瘫病人3、手足心汗阴经郁热熏蒸----汗出过多，+咽干口燥，五心烦热，脉细数；阳明燥热内结，迫津外泄----手足心汗，连绵不断，+烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；中焦湿热郁蒸----汗出过多，+头身困重，身热不扬，苔黄腻者。脾虚运化失常，津液旁达四肢4、心胸汗心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，——心脾两虚心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，——心肾不交5、阴汗外阴部及其周围汗出过多——下焦湿热。三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。实证--不通则痛感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等阻滞脏腑经络，闭塞气机→气血运行不畅虚证--不荣则痛阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养注意部位、性质、程度、时间、喜恶等（一）问疼痛性质询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。1、胀痛：痛而且胀的感觉胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎2、刺痛：痛如针刺胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛3、冷痛：痛有冷感而喜暖寒邪阻络阳气亏虚腰背、脘腹及四肢关节——4、灼痛：痛有灼热感而喜凉火邪窜络——实阴虚火旺——虚5、绞痛：痛剧如刀绞割6、酸痛：疼痛伴酸软感实邪阻闭气机寒邪凝滞气机真心痛胃脘痛（寒）结石阻滞胆管上腹痛——风湿→不运气血虚→不运肾虚→失养7、隐痛：痛势不剧+绵绵不休精血亏损阳气不足8、重痛：痛+沉重感9、掣痛：痛+抽掣牵扯、连及它处→失于温养头、脘、腹等——头、四肢、腰部湿邪困阻气机——头痛重痛肝阳上亢，气血上壅——引痛彻痛经脉失养阻滞不通10、空痛：痛+空虚之感11、走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛12、固定痛：痛处固定不移气血阴精——亏虚→脏腑经脉失养头、小腹部胸胁脘腹四肢关节气滞痹病————胸胁脘腹四肢关节血瘀寒湿、湿热阻滞热壅血瘀————（二）问疼痛部位由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。确定部位+疼痛性质——确定其病因、病机和病证的寒热虚实1、头痛头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。头为诸阳之会足厥阴肝