巨细胞病毒感染

巨细胞病毒（CMV）感染的诊断与治疗进展巨细胞病毒的发现1956年Smith首先从死亡患儿的唾液腺和肾脏中成功分离出一种能使被感染细胞及细胞核发生巨大化的病毒,并在电镜下找到由许多病毒颗粒组成的核内包涵体,1960年正式将该病毒命名为巨细胞病毒(cyotomegalovirusCMV)。巨细胞病毒的生物学特点CMV属疱疹科、双链线状DNA病毒,具有潜伏－活化的生物学特性。CMV感染的靶器官与宿主年龄密切相关。我国小儿CMV感染的现状新生儿感染状况：新生儿血CMV－IgM阳性率约为0.6%～8.5%；尿CMV－DNA阳性率为6.5%～27.3%，有个别报道高达44.4%,明显高于发达国家。我国小儿CMV感染的现状婴幼儿及儿童感染状况：不同年龄组CMV-IgG阳性率如下1岁～3岁～7岁～14岁80.2%83.2%;83.7%;87.3％巨细胞病毒感染的危害巨细胞病毒(CMV)是已知病原微生物中最易引起胎儿、新生儿和婴幼儿急、慢性感染及神经系统迟发后遗症的病毒之一。重症先天性CMV感染的新生儿死亡率可达30%,幸存者绝大多数伴永久性神经系统损害。出生时无症状感染患儿亦有5%～17%可出现神经系统迟发后遗症,包括感觉神经性耳聋、智力发育延迟、运动障碍、癫痫、视网膜脉络膜炎等。儿童CMV感染对优生优育和儿童健康的重要影响使其成为全球普遍关注的公共卫生问题。巨细胞病毒感染的致病机理CMV的细胞和组织嗜性三大特征:广泛分布的细胞类型如上皮细胞、内皮细胞和(或)成纤维细胞是CMV感染的主要靶细胞;外周血循环中的白细胞是CMV易感细胞；特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道的平滑肌细胞和肝细胞也能被感染。巨细胞病毒感染的致病机理CMV与宿主细胞的相互作用:产毒性感染潜伏性感染细胞转化不全感染巨细胞病毒感染的致病机理CMV的致病性：CMV是一种弱致病因子，对免疫正常的健康个体并不具有明显毒力，却能产生一些逃逸宿主免疫攻击的机制。CMV一旦侵入宿主机体后,得以在宿主体内长期存在。巨细胞病毒感染的诊断CMV感染的分类CMV感染的实验室诊断依据CMV感染的分类根据病毒在体内的复制情况：产毒型感染或活动性感染－－病毒在宿主体内完成复制，并扩散。潜伏型感染或非产毒性感染－－CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，也不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMVDNA存在。CMV感染的分类根据感染的次序分:原发感染－－指初次感染。再发感染－－指内源性潜伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株。CMV感染的分类根据感染的时间：先天性感染－－母亲CMV感染＋子女于出生14天内(含14天)CMV感染。围生期感染－－母亲CMV感染＋子女于出生3～12周内CMV感染（出生14天内没有CMV感染）。生后感染或获得性感染－－指在出生12周后才发现CMV感染。CMV感染的分类根据临床征象分为:症状性感染－－出现与CMV感染相关的症状、体征，并排除其他病因。全身性感染、局部性感染。无症状性感染－－可有2种情况:(1)患儿症状、体征全无。(2)患儿无症状，却有受损器官的体征和/或实验室检查异常。后者又称亚临床型感染。CMV感染的实验室诊断依据病毒学检查:：体液或组织中分离出CMV。组织细胞中见到巨细胞包涵体。从组织或细胞中检测到CMV抗原如IEA、EA或pp65等，从外周血白细胞中查得CMV抗原，均提示产毒性感染。检出CMVmRNA，表明产毒性感染；检出CMVDNA特异片段，不能区分为产毒性或潜伏性感染。CMV感染的实验室诊断依据血清学检测－－抗CMVIgG：阳性结果表明CMV感染，6个月内婴儿需除外胎传抗体；从阴性转为阳性表明原发性感染；双份血清抗体滴度呈≥4倍增高，可以表明产毒性感染；在严重免疫缺陷者，可出现假阴性。CMV感染的实验室诊断依据血清学检测－－抗CMVIgM:阳性结果表明活动性感染，如同时抗CMVIgG阴性，则表明为原发性感染；新生儿和幼小婴儿产生IgM的能力较弱，可出现假阴性；受患儿体内高水平的IgG和类风湿因子等干扰，实验结果可出现假阳性。CMV肝炎的临床诊断策略（理论）活动性CMV感染一般只引起终末器官病变,以CMV感染性肺炎和肝炎最多见。患儿除有血或尿病毒培养、pp65抗原血症、病毒mRNA、血清特异性IgM等活动性感染指标阳性以外,必须具有受染器官病变的相应症状/体征及该器官组织标本中病毒检测阳性,方可诊断终末器官CMV感染性疾病。CMV肝炎的临床诊断策略（供参考）血或尿病毒培养、pp65抗原血症、病毒mRNA、血清特异性IgM等活动性感染指标阳性，但呈无症状性感染者，可随诊观察。CMV肝炎的临床诊断策略（供参考）综合患儿症状/体征及实验室多项指标判断：症状/体征/肝酶异常＋CMV-IgM阳性症状/体征/肝酶异常＋CMV-PP653～4个阳性细胞症状/体征＋CMV-DNA拷贝数大于5×102症状/体征＋CMV-PP651～2个阳性细胞＋CMV-DNA阳性症状/体征＋CMV-IgG滴度1280以上更昔洛韦作用机制可用于治疗各种类型CMV感染：竞争性抑制CMV－DNA多聚酶的合成。直接渗入病毒DNA终止病毒DNA延长。更昔洛韦的疗程（文献）诱导治疗5～7.5mg/kg，q12h，静脉滴注，滴注时间1h,连用14d。维持治疗①5mg/kg,qd，静脉滴注，每周7d，滴注时间1h，维持2～3个月。②10mg/kg,qd，静脉滴注，每周3d，滴注时间1h，维持2～3个月。国外研究认为，高剂量的诱导治疗结合长程的维持治疗，疗效明显优于低剂量的单个或多个疗程。更昔洛韦的疗程（我院）诱导治疗5mg/kg，q12h，静脉滴注，滴注时间1h,连用14d。维持治疗5mg/kg，qd，静脉滴注，每周5d，滴注时间1h，维持4～6周。更昔洛韦的副作用主要是骨髓抑制，偶见肝肾功能轻度异常。建议：①疗程开始前，应常规检查血常规及肝肾功能。②诱导治疗期间,每隔2d应复查血常规;每周复查肝肾功能。疗程结束时复查血CMV-IgG、IgM和血、尿CMVDNA，观察疗效。③维持治疗阶段,每周复查血常规,每2～4周复查肝肾功能。疗程结束时复查血CMV-IgG、IgM、血、尿CMVDNA,观察疗效。④外周血中性粒细胞500/mm3或血小板25000/mm3，应停药观察，酌情处理。其他疗法免疫球蛋白(IVIG)400mg/(kg·d),静注,3～5d为一疗程,与更昔洛韦联合应用,可提高疗效。支持、对症治疗(从略)。