血液学基础

血液学检验基础一、基本概念1.血液学（Hematology）是研究造血组织及血细胞的发生、演化的病理和生理过程的科学。2.临床血液学检验（ClinicHematology）：研究血液系统病的病理改变和血液病实验诊断的科学。血液的基本组成红细胞血细胞白细胞(45%)血小板血液固体成分血浆(55%)水分4三系血细胞发育成熟形态变化规律胞体:大小:由大变小，只有巨核细胞相反，越成熟胞体越大，早幼粒细胞也可较原粒细胞大。外形：红细胞系始终呈圆形；粒细胞及淋巴经胞系始终保持圆形或椭圆形；单核细胞系由圆形或椭圆形变为不规则形；巨核细胞系由圆形变为明显不规则形。5血细胞发育成熟形态变化规律胞核大小：由大变小。巨核细胞则由小变大；成熟红细胞则无核。核形：一般由圆形变为不规则形。红系由圆形最后脱核消失；粒系由圆形到一侧出现凹陷，最后为杆状或分叶状；淋巴及浆细胞系核形保持不变；单核细胞则由圆形变为不规则形；巨核细胞核逐渐增大并分叶，呈不规则堆叠。6血细胞发育成熟形态变化规律染色质：由细致疏松变为粗糙密集，其着色随DNA含量增加而蓝变为浅红色；淋巴洗胞及单核细胞系保持浅蓝或灰蓝色不变；浆细胞系则由灰蓝色变为深蓝色。颗粒：从无到有，由非特异性到特异性。粒系统原始阶段一般无颗粒，早幼阶段出现非特异性嗜天青颗粒，中幼以后各阶段为大量特异性颗粒；淋巴细胞颗粒较少，部分细胞可含少量非特异性颗粒；红细胞系胞浆内无颗粒。胞核与胞浆体积之比:一般由大到小。7红细胞检查红细胞计数及血红蛋白测定红细胞形态检查红细胞比容测定红细胞平均指数计算网织红细胞计数红细胞的起源、发育及衰亡原红早幼红中幼红晚幼红网织红RBC衰亡72h48h120d衰亡的RBC珠蛋白铁胆色素参与再造血参与胆红素代谢血红蛋白的结构原卟啉血红素（亚铁）铁离子血红蛋白α链（2条）珠蛋白非α链（2条）红细胞和血红蛋白的检测参考值：血红蛋白（Hb）红细胞（RBC）男:120～160g/L（4.0～5.5)×1012/L女:110～150g/L（3.5～5.0)×1012/L新生儿:170～200g/L(6.0～7.0)×1012/L11临床意义：（一）红细胞和血红蛋白增多（1）相对性RBC增多：连续呕吐，反复腹泻，大面积烧伤。（2）绝对性RBC增多：①继发性：代偿性增生：生理因素、精神因素、高山居民和登山运动员、重体力劳动者及长期多次献血者、慢性肺心病、严重的肺气肿、紫绀型、先天性心肺病发非代偿性增生：某些肿瘤、肾病患者②原发性：真性RBC增多症12轻度：男：120g/L＞Hb≥90g/L女：110g/L＞Hb≥90g/L；中度：90g/L＞Hb≥60g/L；重度：60g/L＞Hb≥30g/L；极重度：Hb＜30g/L。（1）生理性：（2）病理性：①妊娠中后期的孕妇①生成减少②6个月至2岁的婴幼儿②破坏过多③老年人（造血功能减退）③失血13（二）红细胞和血红蛋白减少——贫血※※※贫血发病机制和病因分类红细胞生成减少性贫血造血干祖细胞异常造血调节异常造血原料不足利用障碍红细胞破坏过多贫血失血性贫血溶血性贫血出凝血性疾病非出凝血性疾病正常红细胞15二．红细胞的异常形态检查（一）红细胞大小改变：1．小红细胞：缺铁性贫血、遗传性球形红细胞增多症。2．大红细胞：溶血性贫血及巨幼红细胞性贫血。3．巨红细胞和超巨红细胞：巨幼细胞贫血。4．红细胞大小不均：严重的增生性贫血。16红细胞大小异常17红细胞大小不均18（二）红细胞形态改变：1.球形红细胞：见于遗传性球形红细胞增多症。2.椭圆形红细胞：见于遗传性椭圆红细胞增多症。3.口形红细胞：遗传性口形RBC增多症、DIC、酒精中毒。4.靶形红细胞：缺铁性贫血、地中海贫血5.镰形红细胞：存在异常Hb(HbS)。6.红细胞形态不整：常见于巨幼细胞性贫血。7.棘细胞：见于β－脂蛋白缺乏的病人。8.裂片细胞：DIC、溶血性贫血、重型地中海贫血9.缗钱状形成：原发性骨髓瘤、巨球蛋白血症19球形、椭圆形、口形、棘形RBC20裂片、泪滴、棘形、盔形、镰形RBC21靶形、半岛形、半月形、拖鞋形、环形22红细胞聚集缗钱状聚集23（三）红细胞内的异常结构：1、碱性点彩红细胞：见于铅中毒2、染色质小体：巨幼贫、溶贫及脾切除后3、卡波氏环：溶贫、巨幼贫、铅中毒等4、有核红细胞：溶贫及珠蛋白生成障碍性贫血24染色质小体、卡波氏环、嗜碱点彩红细胞25有核红细胞(NRBC)：26修正的WBC修正后WBC#&27EoBaMoNeLyNRBCNRBC扣除扣除修正WBC修正分类扣除缺铁性贫血28巨幼性贫血29溶血性贫血30再生障碍性贫血31网织红细胞（Ret）的检测：成人：0.005～0.015(0.5%～1.5%)绝对值：(24～84)×109/L新生儿：0.03～0.06(3%～6%)32(一)网织红细胞测定:1．反映骨髓红细胞系统造血情况：Ret增多:见于溶血性贫血、急性失血性贫血；Ret降低:见于再生障碍性贫血。2．贫血疗效观察：治疗有效——网织红细胞增多；治疗无效——网织红细胞无增长。3．结合红细胞数量、血红蛋白量以及红细胞形态，可初步作出贫血的形态学诊断。33MFRHFRLFRPLT-ORBC-ORETWBCRET散点图SFLFSC(二)网织红细胞的扩展参数35网织红细胞报告参数RET%:网织红细胞百分比RET#:网织红细胞计数IRF:未成熟网织红细胞百分比LFR:低荧光强度网织红细胞比率MFR:中荧光强度网织红细胞比率HFR:高荧光强度网织红细胞比率RET-He网织红细胞血红蛋白含量PLT－O光学血小板数RBC－O光学红细胞数IPF幼稚血小板比率红细胞比容和有关参数的应用（一）HCT/PCV——红细胞在血液中所占体积的百分比【参考值】男：0.40～0.50(40%～50%)女：0.37～0.47(37%～47%)【临床意义】1．红细胞比积增多：真红、血液浓缩。2．红细胞比积下降：各种贫血。3．临床上常以红细胞数、Hb量来计算几种红细胞的平均值，有助于贫血和鉴别诊断。37（二）三种红细胞平均值的计算：1．红细胞平均体积（MCV）MCV＝PCV÷RBC2．红细胞平均血红蛋白量（MCH）MCH＝Hb÷RBC3．红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）MCHC＝Hb÷PCV38类型RBCHGBHCTMCVMCHMCHC病因正C正色素↓↓↓NNNAA、急性失血、溶血、白血病等大C正色素↓↓↓N↑↑N巨幼细胞贫血小C正色素N/↑↓↓↓↓N慢性炎症、尿毒症、肝病、肾病小C低色素N/↑↓↓↓↓↓↓↓缺铁贫、珠蛋白生成障碍性贫血等39【临床意义】贫血的形态学分类（三）红细胞体积分布宽度4041（二）临床意义：用于贫血的鉴别诊断421、小细胞贫血2、大细胞贫血3、正细胞性贫血4344RBC/PLT通道双鞘流浮动界标45RDW-SD假设峰值高度为100%，在20%频率水平上的分布宽度即为RDW-SD。单位用fL表示。RDW-CV点L1和L2在总分布区域中的出现频率为68.26%，使用下列方程计算RDW-CV=（L2-L1）/（L2+L1）HCT由脉冲信号累积计算得出MCV/MCH/MCHC为计算参数血细胞直方图的临床应用46（二）红细胞体积分布直方图显示范围：24～360fL（MCV：80～100fL）相关参数：MCV、RDW几种贫血的图形变化：1、缺铁性贫血：小C非均一性2、珠蛋白生成障碍性贫血：小C均一性3、铁粒幼细胞性贫血、缺铁贫治疗后：双峰4、巨幼贫：大C非均一性5、混合性营养性贫血：RDW明显增高47（三）血小板直方图分布范围：2～20fL反映参数：PLT、MPV、PDW、PCV高位干扰：小RBC、大血小板聚集低位干扰：电流、尘埃等48病例讨论：患者女性、31岁，在过去5年中反复发生贫血，曾间断输血。肌肉内铁剂注射治疗前后，见血象如下图。49RBC3.05;HGB58;HCT0.199;MCV65.4;MCH19.0;MCHC291;PLT757.0RBC4.15;HGB93;HCT0.289;MCV69.6;MCH22.4;MCHC322;PLT248.0WBC的检测：50（一）白细胞计数：成人：（4～10）×109/L儿童：（5～12）×109/L新生儿：（15～20）×109/L中性杆状核细胞：1—5%(0.04～0.5)×109/L中性分叶核细胞：50—70%（2.0～7.0）×109/L淋巴细胞：20—40%（0.8～4.0）×109/L单核细胞：3—8%（0.12～0.8）×109/L嗜酸粒细胞：0.5—5%（0.05～0.5）×109/L嗜碱粒细胞：0—1%（0～0.1）×109/L白细胞分类51骨髓(10-12d)血液组织10-12h1-3d组织衰亡中性粒细胞动力学原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核循环池边缘池成熟池分裂池贮备池生长成熟池干细胞池（二）中性粒细胞：1．中性粒系统增多：反应性增多：①急性感染④中毒②严重的组织损伤⑤恶性肿瘤③急性大出血、溶血⑥器官移植等异常增生性增多：血液病生理性增多：分娩、运动后、温度刺激532．中性粒系统减少：①某些感染：G-杆菌、病毒感染②造血功能异常：AA③化学药品及放射损害：④自身免疫性疾病：SLE⑤单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾亢543．中性粒系统的核象变化：①核左移---外周血中中性杆状核粒细胞增多（0.06），甚至出现晚幼粒，中幼粒、早幼粒、原粒等更幼稚的细胞。②核右移---正常人血中中性粒细胞以三叶核者为主，若五叶核以上者超过3％，或中性分叶过多，大部分以4-5叶或更多。55核左移56左移程度WBCNEU粒细胞形态诊断轻度轻度↑轻度↑杆状C6%感染较轻抵抗力强中度↑↑杆状C10%伴中、晚幼粒C感染严重重度↑↑或不↑↑↑杆状C25%感染更严重如类白血病易见于婴幼儿57核右移常伴白细胞总数下降，为骨髓造血功能衰退或缺乏造血物质所致。常见于巨幼红细胞贫血、恶性贫血、抗代谢药物应用后。若在疾病进行期出现核右移，则提示预后不良。584．中性粒细胞形态异常：1、中毒性改变：1）细胞大小不均：慢性炎症2）中毒颗粒3）空泡形成4）杜勒小体5）核变性2、巨多分叶核中性粒细胞：巨幼贫、应用抗代谢药物后3、棒状小体：急性白血病4、其他：与遗传相关的异常变化591、嗜酸粒细胞增多：①过敏性疾病②寄生虫病③皮肤病④血液病⑤某些恶性肿瘤⑥某些传染病⑦其它：肾上腺皮质功能减低2、嗜酸粒细胞减少：见于伤寒、副伤寒、严重烧伤、休克及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素后。60（三）嗜酸粒细胞（EOS）EOS计数可应用于以下方面：1、观察急性传染病的预后：急性感染：肾上腺皮质激素增加，EOS减少；感染恢复：肾上腺皮质激素减少，EOS增加。2、观察手术和烧伤病人的预后：术后（或烧伤）4小时后嗜酸粒细胞下降，甚至消失，48小时后上升。3、测定肾上腺皮质功能。61（四）嗜碱性粒细胞（BASO）1、嗜碱性粒细胞增多：（1）过敏性疾病（2）血液病（3）恶性肿瘤（4）其他：DM、传染病等2、嗜碱性粒细胞减少：无临床意义62（五）淋巴细胞（LYM）：1、LYM增多：①感染性疾病②肿瘤性疾病③急性传染病恢复期④移植排斥反应2、LYM减少：633、异形淋巴细胞：a.Ⅰ型泡沫型b.Ⅱ型不规则型c.Ⅲ型幼稚型64（六）单核细胞（MONO）:1、MONO增多：①生理性：婴幼儿②某些感染：③某些血液病：2、MONO减少：无临床意义65类白血病与慢粒的鉴别类白血病反应慢粒明确病因有无临床表现原发病症状明显消瘦、乏力、低热、脾大WBC计数及分类30～100*109/L、分叶、杆状居多、原粒少见常100*109/L、可见各阶段细胞，与骨髓象相似BASO、EOS不增多常增多粒细胞中毒性改变常明显不明显RBC、PLT无明显变化早期RBC↓PLT↑后期均↓骨髓象无明显变化极度增生、粒系增生显著中性粒碱性磷酸酶积分显著增高积分显著降低，甚至为0Ph`染色体无可见于90%以上病例66DIFF通道4DL完全溶解红细胞血小板在白细胞膜上打孔有大分子有