第二组病例二

2020/2/28•康复一班第二组•暨洪鑫.姜豪.康李佳.马韩斓.彭成銮.王鑫海病例二•患者，高某某，男性，65岁。•主要症状：四肢活动受限5月余•基本情况：该患者于5月余前骑车时不慎摔倒，颈部先着地，致四肢活动受限伴有四肢麻木，无意识不清，二便失禁等症。急送至“浙江省人民医院”行颈椎CT示：颈髓损伤。完善相关检查后于6.25该院全麻下行切开复位固定术，术后予抗炎治疗，现患者四肢活动不利，肢端麻木，为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟“颈髓损伤”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。现神志清，精神可，纳寐佳。•中医辨病辨证：辩证分析：老年男性患者，以“摔倒致四肢活动受限5月余”为主症，神志清，精神可，纳寐佳，大便偏干，舌淡紫苔白，脉弦涩，四诊合参，可归属于中医“痿证”范畴，证属脉络瘀阻型。患者因外伤后四肢活动痿软无力。伤后伤及血脉，脉络不畅，瘀血阻于内，气机不畅，不通则痛，舌淡紫苔白，脉弦涩，为脉络瘀阻之象，病性为实证，故辨之：脉络瘀阻证。中医诊断：痿证脉络瘀阻•西医诊断：患者，高某某，男性，65岁，因“摔倒致四肢活动受限5月余”。入院查体：神志清，精神软，言语清晰，对答切题。皮肤巩膜无黄染，颈部可见8cm左右手术疤痕。眼球各项运动不受限，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。伸舌无明显偏斜，鼻唇沟无明显变浅。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音；心前区无隆起，心界叩诊不大，心率：72次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛反跳痛肌紧张等症。四肢肌张力无增高，双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。双手背尺侧及指间末端痛温觉减退；双足底同温觉减退。四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。辅助检查：颈椎CT（本院，2015-07-22）示：1.颈椎骨折内固定术后改变。2.颈椎病（本院，2015-07-22）示：颈椎顺，生理曲度变直，颈5、6椎体内可见金属内固定影，颈6/7椎间隙变窄。盆腔MRI（本院，2015-07-22）示：1.盆腔平扫+增强未见明显异常。2.腰1右侧椎体内异常信号，建议进一步MRI检查。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。西医诊断：1.颈髓损伤术后2.房性早搏3.慢性乙型病毒性肝炎4.腰椎占位待查•康复问题：•双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。•双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。•双手背尺侧及指间末端痛温觉减退。•双足底同温觉减退。•四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。•进一步康复评定：•ASIA损伤程度分级•ADL评定•平衡与协调评定•辅具评估•作业需求评估•物理治疗诊断：•脊髓不完全损伤•双上肢肱三头肌肌力4-•双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限•双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级•双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退•四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）•康复目标：近期目标：I.提高双侧上肢肌力至4级，双侧髂腰肌肌力至4级II.提高平衡与协调能力III.增加双侧大鱼际肌力至3级，进一步恢复手的功能远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会•物理治疗方案：•抗阻训练30min/天•关节活动度训练30min/天•直流电、低中频等神经肌肉电刺激30min/天•站位平衡训练30min天•步行训练30min/天•减压动作训练30min/天•耐力训练30min/天•作业治疗：诊断：a)四肢活动不利，肢端麻木b)手功能明显受限c)双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限d)双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退•康复目标：•短期目标：I.3周内，上肢肌力提高至4级，手能完成手掌抓握II.2个月内，上肢肌力基本正常，手能完成侧捏，协助下进行简单的步行III.6个月内，四肢协调，双手能够较灵活的抓拿物品，独自进行步行•长期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会•作业治疗方案：•软组织牵伸•腕屈伸训练•握力训练•保护觉训练•自我照顾性ADL训练•干预措施：•良姿位的摆放•穿静脉曲张袜，防止下肢水肿•活动关节时动作轻柔•注意事项：保持心情舒畅不宜长时间久站，训练适度，不宜疲劳自我保护，防止传染防止压疮，深静脉血栓，尿路感染等并发症保护右膝，防止再次骨折防摔•健康教育：及时宣教告知家属注意事项心理的辅导谢谢！