中医医术确有专长人员

—1—附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长病类/病名：代码：内服方药□近五年服务人数外治技术□内服方药和外治技术同用□外治技术：学习途径自学□家传□跟师□个人学习经历—2—医术实践经历医术渊源中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、主要中医学术思想阐述等—3—医术专长综述1.医术的基本内容及特点描述2.医术专长适应症或适用范围3.医术安全性4.医术有效性5.医术潜在的风险性及防范措施6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料回顾性中医医术实践资料5例（至少需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日—4—推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日—5—粘贴页（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件）—6—推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日—7—粘贴页（推荐医师二：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件）—8—现场辨识中药申报表1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇总常用方剂共方常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。是否有毒性药物□否，□是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。（一）常用药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950—9—（二）有毒药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920解毒方法：推荐证明材料（（1）和（2）任选一项，（3）为必填）（1）县级中医药主管部门证明证明内容：联系人：联系方式：（盖章）年月日（2）所在居委会、村委会证明证明内容：联系人：联系方式：（盖章）年月日—10—（3）至少十名患者推荐证明序号姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印1□广告□介绍□慕名□其他2□广告□介绍□慕名□其他3□广告□介绍□慕名□其他4□广告□介绍□慕名□其他5□广告□介绍□慕名□其他6□广告□介绍□慕名□其他7□广告□介绍□慕名□其他8□广告□介绍□慕名□其他9□广告□介绍□慕名□其他10□广告□介绍□慕名□其他—11—县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日—12—填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。A.病症范围依据《中华人民共和国中医疾病名称分类与代码》，仅可选择一项“某一类”或“某一个”。（1）选择“某一类”表示该病类的多个疾病均掌握。如选择“内科（BN）”的“肺系病类（BNF）”，就表示掌握“咳嗽病（BNF010）”到“肺衰病（BNF110）”14个疾病。（2）选择“某一个”表示仅掌握该种单一疾病。如选择“内科（BN）”中“肺系病类（BNF）”的“咳嗽病（BNF010）”，就表示仅掌握“咳嗽病（BNF010）”1个疾病。（3）专长仅指“某一类”或“某一个”，不可再次或多年申请不同的“类”或“个”。如今年选择“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”，如果合格，即核发此病症范围的资格证书，不能再申请其他“类”或“个”；如果不合格，若还要再申请，只能选择—13—原来的“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”。B.中医药技术方法三类中，仅能选择一类，打“√”。“外治技术”的选择以《中医医疗技术目录》为准。（1）外治技术应明确“技术类别”或“技术名称”。如选择“针刺类技术”表示全部掌握其中27种；如选择“毫针技术”表示仅掌握该技术。（2）外治技术可有多个“技术类别”或多个“技术名称”。如选择“针刺类技术”的“毫针技术”和“灸类技术”的“隔物灸技术”即表示同时掌握以上两种技术；选择“针刺类技术”的“毫针技术”和“灸类技术”则表示掌握“针刺类技术”中的“毫针技术”和全部“灸类技术”。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。