免疫吸附疗法

血浆净化疗法临床应用进展o常规血液透析o血液透析滤过o联机血液透析滤过（HDFon-line)o连续肾脏替代治疗（CRRT）oCVVH系列及缓慢持续透析o血液滤过o血液灌流o腹膜透析o血浆置换-血浆净化疗法血液净化技术血浆净化疗法Plasmapurificationo分离置换血浆o清除血浆中蛋白质领域致病物质o是血液净化的一种新方法血浆净化发展历史o1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物质血浆去除，补充正常血浆o1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功o1967年Lipore应用于重症肝炎治疗o1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征o1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功o1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血浆净化疗法o目前血浆置换技术得到迅速发展o并不局限于单纯血浆交换（Plasmaexchange)的非选择性技术o已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术o治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病o已不能用单纯血浆交换一词所涵盖o提出血浆净化疗法一词可能更切当血浆净化治疗难治性疾病原理1.自身抗体，病理性抗体的清除作用2.清除受损血管内皮上附着的免疫复合物3.抗体及CIC清除，减轻组织器官的免疫性损害4.清除血管内病理性蛋白,降低血粘度，改善微循环5.炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用6.免疫调节作用血浆净化的免疫调节作用自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：1.活化T淋巴细胞数量下降2.自然T细胞百分比增加3.下降的CD4/CD8比例正常化这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用BraunN:TherApher1999;3(3):240血浆净化技术的前提－血浆分离血浆分离方法:离心法：多用于血液成分的分离采取膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及离心式血细胞分离膜分离法血浆净化疗法单纯血浆交换法（Plasmaexchange,PE)血浆成分交换法血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较参数离心式膜式治疗时间稍长短血浆滤过率20-30ml/min30-40ml/min血流量50-100ml/min80-150ml/min血管通路内瘘或外周浅静脉内瘘或中央静脉血容量波动轻度不明显血小板轻度减少无变化血浆纯度混有细胞成分纯血液成份分可分离多种成分只能分离血浆血浆成份分只能分离全血浆能分白、球蛋白单纯血浆交换法单纯血浆交换法•非选择性血浆置换法•丢弃分离血浆•等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白•多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分•如重症肝脏疾病等单纯血浆置换治疗单纯血浆交换法优点：如用新鲜冻干血浆置换在清除致病物质同时补充凝血因子等缺点:病毒等感染风险过敏反应资源受到限制治疗费用较昂贵血浆成分交换法•双重膜滤过法（Doublefiltrationplasmapheresis,DFPP）•冷滤过法（Cryofiltration)•热滤过法（Thermofiltration)•肝素诱导LDL沉淀法（HeparinextracorporalLDLprecipition,HELP)双重膜滤过法(DFPP)双重膜滤过法(DFPP)•分离的血浆经过膜孔径更小(130-300Ao）血浆成分分离器•相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质•回输白蛋白等小分子蛋白•适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时•如自身免疫性疾病、高脂血症等DFPP的预充双重膜滤过法(DFPP)优点:•相对选择性清除致病因子•可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器•白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充•减少病毒等感染风险及过敏反应缺点:•仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失冷滤过法（Cryofiltration)1.分离的血浆经冷却装置冷却至40C使冷凝集蛋白等沉淀2.再经膜孔0.1-0.2m滤过器滤过去除冷沉淀物3.滤过血浆经复温后回输体内冷滤过法优点：选择性清除致病关联物质白蛋白及正常血浆成分损失少可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是:致病物必须具有冷凝集特点常用于慢性类风关、冷球蛋白血症免疫复合物病等热滤过法（hermofiltration)1.分离的血浆经加温至400C有助于LDL与HDL分离2.再通过离心法或滤过法清除LDL3.该方法提高了LDL的清除效率和特异性肝素诱导LDL沉淀法（HELP）为清除LDL而设计•优点：LDL清除特异性高•可特异性清除LDL、LP及纤维蛋白原•缺点：方法较繁琐，需特殊设备血浆置换新技术HELPsystem示意图病人血液血细胞血浆恢复PH及脱水去除剩余肝素LDL沉淀膜滤过肝素醋酸缓冲液血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质优点：特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无病毒等感染风险缺点：吸附器价格较贵需用特异性吸附器血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附）蛋白A血浆吸附o蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA）o从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分o属单链多肽结构o由7-10种氨基酸组成o溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200蛋白A血浆吸附o蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分o每个部分有60个氨基酸左右o具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高度亲和力o特别是对IgG具有特异性强、敏感性高的吸附特点蛋白A血浆吸附蛋白A对IgG的总结合率为95%IgG1100%IgG2100%IgG330%IgG4100%IgM30%IgA30%IgE5%血浆净化动力学血浆容量估算致病因子分布容积和半寿期血浆成分的筛系数置换量与物质清除的关系血浆容量（PV）估算oPV=(1-Hct)(b+cw)oHct:血球压积ow：体重（kg)ob:常数，男性1530，女性864oc:常数，男性41，女性47.2o简化计算公式（Hct正常时）:oPV=40ml/kg体重致病因子的布容积和半寿期o致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率o致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间表2，常见血浆蛋白分布容积及半寿期血浆蛋白分子量血管内分布半寿期正常血清浓度（KD）（%）（天）（g/L)白蛋白69401935-46IgG18050216.4-14.4IgA1505060.3-3.0IgM9008050.6-3.5LDL-胆固醇13001003-51.4-2.0（-脂蛋白）血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相o第一时相：o血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）o约持续6-12ho返回速度取决于蛋白的分布容积o第二时相：o体内蛋白质的再合成o历时约12-36ho应用细胞毒药物抑制B细胞,可减少病因性Ig再合成血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题蛋蛋白白浓浓度度基基础础百百分分比比时间（天时间（天））ABCA：血浆置换所清除B：重新分布C：再合成血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆净化疗法频度o取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量o一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡o血浆净化频率一般间隔24-48h较宜PE时血浆置换量与物质清除的关系置换的PV数置换后血管中物质的清除率（%）0.5351.0551.5652.070血浆净化置换液条件合适的电解质成分和胶渗压生物相容性好，无蓄积性无致敏性无病毒等感染风险可快速大量及反复输入价格便宜临床常用血浆净化置换液1.人血浆制剂新鲜人血浆新鲜冻干血浆（FFP）新鲜血浆人血浆成分制剂白蛋白人血浆蛋白制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂2.血浆代用品右旋糖酐制剂淀粉和动物性胶原制剂新鲜人血浆用于改善及维持循环血量补充凝因子及正常血浆蛋白多用于重症肝脏疾病等有过敏及病毒等感染风险白蛋白溶液与FFP相比感染风险降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血症者用7%浓度大量置换时可能增加易感性和出血倾向严重肝损者可能造成致死性出血倾向置换液选择及置换量一般原则疾病性质选择血浆净化方法单纯血浆交换疗法（PE）一般用FFP等量置换也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险预防：100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml双重滤过法（DFPP）通常用5-7%白蛋白液等量置换一般置换量500-1000ml冷却滤过法（Cryfiltration)体重较重者一般无需补充置换液体重较轻者可适当补充白蛋白制剂血浆吸附法一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至200多种疾病可采用血浆净化疗法治疗的疾病系统疾病具体疾病致病因子及性质结缔组织病类风湿性关节炎冷球蛋白-异常蛋白类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体－自身抗体免疫复合物系统性红斑狼疮抗ＤＮＡ抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗体等—自身抗体免疫复合物进行性系统性硬化抗非组蛋白核抗体—自身抗体免疫复合物硬皮病抗Scl-70抗体—自身抗体免疫复合物混合结缔组织病ANA，抗U1RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF—自身抗体干燥综合征抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、ENA、ANA—自身抗体重叠综合症抗Ku抗体等—自身抗体结节性多动脉炎冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白RF—自身抗体免疫复合物雷诺病冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白神经系统疾病重症肌无力冷球蛋白—异常蛋白抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体—自身抗体多发性硬化抗髓鞘质抗体—自身抗体Guillain-Barer综合征抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体—自身抗体免疫复合物多发性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗体—自身抗体多神经根神经病抗SP-B抗体—自身抗体多发性神经病冷球蛋白、巨球蛋白肝脏疾病暴发性肝炎、肝衰竭蛋白结合性毒素—异常蛋白原发性胆汁性肝硬化蛋白结合性毒素抗线粒体抗体血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜抗血小板抗体—自身抗体血栓性血小板减少性紫癜抗血小板抗体免疫复合物自身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗体—自身抗体自身免疫性溶血性贫血抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素—自身抗体恶性贫血固有因子抗体—自身抗体AIDS抑制因子（？）—异常蛋白抗淋巴细胞抗体—自身抗体免疫复合物过敏性紫癜免疫复合物副蛋白血症副蛋白质—异常蛋白巨球蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白冷球蛋白血症冷球蛋白肾脏疾病抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体—自身抗体Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体免疫复合物介导肾炎免疫复合物肾移植排斥反应抗HLA抗体—自身抗体续表癌症癌症CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等—异常蛋白肿瘤特异性抗体—自身抗体免疫复合物其它家族性高胆固醇血症LDL、VLDL—异常蛋白中毒蛋白结合毒素—异常蛋白I型糖尿病抗胰岛素受体抗体—自身抗体支气管哮喘IgE—自身抗体荨麻疹IgE溃疡性结肠炎抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗体—自身抗体Graves病长效甲状腺刺激物（IgG）—自身抗体自身免疫性甲状腺炎抗微粒抗体—自身抗体Addison病抗肾上腺皮质细胞抗体—自身抗体自身免疫性慢性萎缩性胃炎抗壁细胞抗体—自身抗体天疱疮抗上皮细胞膜糖蛋白抗体—自身抗体血型不合妊娠针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体内毒素性休克内毒素多脏器功能衰竭细胞因子及各种体液介质重症急性胰腺炎细胞因子及各种体液介质续表表6，血浆净化的主要适应征疾病或综合征拟被清除的致病因子血浆净化可作为首选治疗手段的疾病冷球蛋白血症冷球蛋白抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗