全麻并发症

全身麻醉并发症及防治苗美娟气管插管术并发症因喉镜和插管操作直接引起的并发症导管存留气管期间的并发症拔管后即刻或延迟性并发症一、因喉镜和插管操作直接引起的并发症(一)损伤唇至气管各部位均可能致损伤，常见的有门齿脱落或断裂，唇、腭、咽喉壁粘膜擦伤出血，下颌脱臼等；重者可致声门损伤，气管壁损伤致纵隔气肿、皮下气肿和纵隔炎。正确而轻柔的操作可避免发生。(二)循环系统扰乱插管过程中易并发血压急剧升高，收缩压平均升高45mmHg，心率加快(多为窦性或室上性)或心动过缓等循环反应，统称插管应激反应。不论采用弯型或直型喉镜片，都同样发生。但一般均为时短暂，对循环正常的病人，无甚危害。对下列循环系统异常的病人可能构成生命威胁，需设法避免：①高血压；②缺血性心脏病(如无症状性心肌缺血、心内膜下缺血或心肌梗塞)；③瓣膜性心脏病(心功能减退、心功能衰竭、严重心律失常)④胸或腹主动脉瘤、夹层动脉瘤；⑤脑血管病变(如颅内动脉瘤、脑外伤、颅内高压症、脑溢血等）；⑥妊娠毒血症(先兆子痫、子痫)等。应激反应预防措施①置入喉镜前先用高流量氧作过度通气数次以提高血浆氧浓度，防止插管“无呼吸”期的急性缺氧、CO2蓄积；②插管前先作喉头喷雾2％--4％利多卡因；③限制喉镜显露声门的时间，应限制在10秒钟内，最长不超过15秒，超过时应再次面罩吸氧过度通气。在预防措施的基础上，考虑应用药物控制。如：麻醉性镇痛药、局部麻醉药、神经安定镇痛合剂、钙通道阻滞药、扩血管药、β阻断药、α-肾上腺素能激动药等。二、导管存留气管期间的并发症（—）导管阻塞①分泌物、痰、血或异物入侵导管；②导管折屈、压扁，多因导管老化所致，以咽后壁、喉头后联合、环状软骨或气管前壁为四个最好发生折屈或压扁的部位；③充气套囊老化，充气后套囊偏向一侧膨胀，促使导管斜口贴于气管壁，可引起阻塞；④充气套囊过松，滑向导管斜口，充气后套囊可盖住部分斜口而引起阻塞；⑤俯卧而头扭曲，或头过度后仰体位，均可使导管斜口贴向气管壁。对这类并发症应根据原因作好预防。一旦发生，经处理而仍不能解除者，可利用纤维光导支气管镜插入气管导管检查原因给予相应的处理，或先插入导引管后更换导管。(二)导管误人一侧总支气管(三)导管误人食管(四)异物误吸在充气套囊上方的气管与导管之间的缝隙内可存留分泌物和血液，一旦套囊放气，有可能入侵肺部。麻醉期间随时吸除或引流咽喉腔分泌物，可起预防功效。(五)呛咳(六)气管粘膜缺血和纤毛损伤气管内插管后，不论套囊充气与否，2小时后纤毛均倒伏和破碎，6小时后坏死、脱落，2天后逐渐修复。长时间(24—48小时或更长)插管后气管粘膜呈片状剥脱，修复过程中被鳞状上皮细胞取代，日久后可致瘢痕性收缩，严重者可致气管狭窄。三、拔管后即刻或延迟性并发症(一)喉痉挛在浅麻醉下拔出导管时，较易出现喉痉挛，一般于托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者可给小量肌松药后加压通气，再用喉镜寻找原因。(二)误吸拔管后喉部自卫反射尚未完全建立，有时需4—8小时才逐渐恢复正常，这一段时间内容易出现误吸意外，尤易见于虚弱或胃肠道梗阻和出血的病人，应切实加强护理。(三)咽痛因咽部粘膜上皮细胞剥脱(咽炎)所引起，发生率为5.7％一40％，女性病人较多见。一般可于48一72小时内自愈，无后遗症。(四)喉痛同时伴有声嘶和喉部异物感，常为声带、假声带充血水肿和粘膜下出血所致。成人一般可不经特殊治疗而自愈。(六)喉溃疡多发生于声带后部，杓状软骨声带突部位，常为双侧性，受导管摩擦破损而形成溃疡。常见的诱因有颈过度后伸、头位改变过频、咽喉反射抑制不完全等。长时间插管(平均6．7天)者，几乎都会发生喉溃疡。经口插管者比经鼻插管者容易发生喉溃疡。通过间接喉镜检查可予确诊。一般经严格限制声带活动后即可自愈，不致伴发肉芽肿。但如果术前原已有呼吸道感染，这种接触性溃疡可继发细菌感染而致肉芽肿形成。14—21天后溃疡基底部因纤维化而缩小，可形成带蒂性肉芽肿，临床出现持续性声嘶、咽痛和异物不适感，需在直接喉镜下切除肉芽肿，继而保持声带绝对休息，可痊愈。(七)气管炎气管导管斜口端摩擦气管前壁粘膜，可致气管炎和粘膜溃疡，表现为胸骨后不适和咳嗽。(八)气管狭窄充气套囊压力过大，再有导管频繁移动、细菌感染或持续性低血压超过48小时等诱因，引起气管粘膜缺血坏死，更可发展到气管软骨环破坏，继而出现环形瘢痕导致气管狭窄。采用低压充气套囊，定时放松套囊恢复局部气管粘膜血运，可不致发生这类并发症。(九)声带麻痹左侧的发生率高于右侧者2倍，男性比女性高7倍，发生机理不明。可能诱因之一为充气套囊充胀不规则，使喉返神经分支在套囊和甲状软骨之间受压。偶见术前已存在单侧喉返神经麻痹，因无明显症状而未被发现，气管插管后出现声带水肿而声音嘶哑时，误将这类喉返神经麻痹归罪于气管插管。(十)杓状软骨脱臼根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位其中以左前半脱位最为常见原因：插管时手法操作失误；保留气管导管时间过长；拔除气管导管不恰当；插胃管不当；特殊插管用具；继发于某些系统性疾病；喉部肿瘤、颈部外伤。诊断：杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳治疗方法：杓状软骨复位的时机，一般认为在发生脱位24～48ｈ内进行复位，复位效果较好手术固定治疗法，手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节、软骨后认为有必要手术治疗自动复位，患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明部分患者失访后，未回医院进行治疗，可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位预防：妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快选用合适的导管拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管术中避免频繁变换患者体位禁忌不适当喉外施压选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史及时发现，尽早治疗全身麻醉期间严重并发症呼吸系统并发症循环系统并发症中枢神经系统并发症呼吸系统的并发症呼吸道梗阻呼吸抑制咳嗽，呃逆与呕吐肺部并发症：肺感染，肺不张，张力性气胸，肺栓塞呼吸道梗阻①舌后坠：是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻，多为镇静镇痛等药物使舌体因重力作用坠向咽部阻塞上呼吸道。另外舌体过大、胖、颈短、咽后肿物等更易舌后坠。应及时放置口咽通气道或托起下颌均可缓解。②分泌物，脓痰，血液或异物阻塞气道。通常应及时反复吸出分泌物等。另外，肺手术如支扩，肺脓疡，结核空洞等，应插双腔管，并及时吸净呼吸道。③反流与误吸：可造成下呼吸道严重阻塞，病人突然出现支气管痉挛，呼吸急促，困难，肺内可闻及弥漫性湿罗音，SPO2下降。误吸死亡率50%～75%。预防措施：成人禁饮食8h择期手术6月，禁奶＋固4h，禁水2h6～36月，禁奶或固6h，禁水3h急诊时：饱胃或高位肠梗阻病人清醒插管术中呕吐：反流物误吸时头低脚高位，头向一侧，及时吸出呕吐物，行气管内吸引及冲洗，另外应用支气管解痉药及抗生素④插管位置异常，管腔堵塞，麻醉机故障：导管扭曲，受压，导管过深误入一侧支气管时，SPO2时，应及时检查整个呼吸回路，妥善处理。⑤气管受压：颈部肿块长期压迫气管，受压局部气管软骨软化，肿物切除后可发生气管塌陷，故术中应根据情况行气管造口术。⑥口咽腔炎性病变，喉肿物及过敏性喉水肿。此类病人多需先行气管造口术。⑦喉痉挛与支气管痉挛：喉痉挛◆吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音.◆喉痉挛→支配咽部的迷走神经兴奋性↑→咽部应激性↑→声门关闭活动↑.◆发生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（浅全麻）,硫喷妥钠易诱发喉痉挛.诱发原因：◆低O2血症、高CO2血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部。◆口咽通气道、喉镜、气管插管操作。◆浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。处理：轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解.中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2.重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2oriv肌松药→加压吸O2or气管插管。预防：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积。支气管痉挛呼气性呼吸困难、喘鸣音，呼气期延长，费力、缓慢、HR↑或心律失常诱发因素：气管插管、反流误吸、吸痰.手术刺激→反射性痉挛.硫喷妥钠、吗啡等→肥大细胞释放组胺→诱发痉挛.呼吸道有慢性炎症的病人，迷走神经张力高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹即可出现支气管痉挛、哮喘发作。预防：对有呼吸道慢性炎症或哮喘者，术前用抗生素支气管扩张药激素，并行呼吸功能检查避免使用诱发支气管痉挛的药物；（如硫喷妥钠、r-OH、筒箭毒碱、吗啡等）可选用安氟醚、异氟醚等，肌松药可选潘库溴铵、维库溴铵等避免浅麻醉下行气管插管、吸痰和手术操作插管前咽喉部表面麻醉，插管动作轻柔，避免气管导管插入过深。处理明确诱因，消除刺激因素；如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉；充分吸氧，施行辅助或控制呼吸；药物：静脉注射氨茶碱，肾上腺皮质激素，若无心血管禁忌，可雾化吸入异丙肾上腺素呼吸抑制中枢性呼吸抑制▲镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢（纳洛酮对抗）▲过度通气及过度膨肺→CO2排出过多一抑制呼吸中枢（减少通气量）外周性呼吸抑制★应用肌松药（常见原因）处理：新斯的明拮抗.★大量排尿→血K+↓→呼吸肌麻痹处理：补K+.★全麻复合高位硬膜外麻醉处理：待阻滞作用消失.咳嗽，呃逆与呕吐咳嗽诱发原因：★巴比妥类药→副交感紧张度↑→诱发咳嗽.★冷的挥发性麻醉药刺激.★浅全麻下插管,吸痰时刺激气管粘膜.★胃内容物误吸→诱发剧咳.不良影响：①腹压升高屏气，伤口裂开②颅压剧增脑出血，脑疝③血压升高伤口渗透，心脏耗氧增加呃逆膈肌不自主阵发性收缩★手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经★全麻诱导时将大量气体压入胃内防治：足量肌松剂术后呕吐原因：★麻醉药作用:吸入全麻药：乙醚等.静脉麻醉药：均见呕吐发生.★手术种类影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕动↓或消失→胃潴留.★病人情况:术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、外伤焦虑、胃管等.不良影响：★加剧伤口痛及使缝合伤口裂开.★呕吐误吸或窒息.★水、电、酸碱失衡:术后频繁呕吐→大量胃肠液丢失→K+、HCO3－丢失.防治：★术前饱胃及幽门梗阻→麻醉前胃排空(胃肠减压管等).★适量止呕药.肺感染术后肺感染是指手术后48小时后发病，出现咳嗽咳痰，或咳嗽性状改变伴发热，肺部干、湿啰音，X线检查呈炎性改变，有时能从呼吸道分泌物、血液中分离出病原体。居院内感染的首位，死亡率可达50%。原因：雾化器污染:80%雾化器有病原菌污染.气管插管、气管切开及气管内麻醉时→呼吸道净化功能↓,应用呼吸机等.反流误吸:误吸→肺组织防御机制受损.外科手术:70%院内肺感染为外科手术病人，胸腹部术后病人居多，老年、肥胖、COPD、长期吸烟.用药不合理:滥用广谱抗生素及较长时间使用激素.治疗：抗炎，合理使用抗生素免疫治疗，提供特异性抗体支持治疗，氨基酸，蛋白。维持电解质平衡急性肺不张急性肺不张是手术后严重的肺并发症之一。指病人骤然出现肺段肺叶或一侧肺的萎陷，从而丧气通气功能。大面积肺不张，可因呼吸功能代偿不足，使病人因严重缺氧而致死。危险因素：围手术期急性呼吸道感染；呼吸道急慢性梗阻吸烟；特殊病人（肥胖，老年人，肺容量小，睡眠-呼吸暂停综合征）通气不足综合征；胸部或上腹部手术手术后呼吸道分泌物多且排出不畅；手术创口疼痛预防：术前禁烟2-3周；急性呼吸道感染者延期手术慢性阻塞性肺疾病者胸部物理治疗，训练深呼吸和咳嗽，增强排痰能力麻醉期间保持气道通畅，定期吹张肺；术毕吸净分泌物后拔管术后定期变换体位，鼓励咳嗽及早下床活动处理：消除呼吸道梗阻的原因，防治感染，尽早使萎陷的肺复张。鼓励咳嗽排痰；解除梗阻正压人工通气有助于肺泡复张；雾化吸入选用有效抗生素，祛痰药，支气管扩张药等张力性气胸原因施行过大压力辅助或控制呼吸而引