DRGs的应用

重庆市肿瘤医院·医教部疾病诊断相关分组（DRGs）会议培训报告重庆市肿瘤医院·医教部病案编码技术、方法介绍目录什么是DRGs、DRGs-PPSDRGs的应用对以后工作的建议1234重庆市肿瘤医院·医教部什么是DRGs？第一部分重庆市肿瘤医院·医教部DRGs系统的发展1920sDRGs系统出现，凸现在管理上的优势DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s1970s应用于医疗付费（美国）北京2003年启动,2008年完成北京版DRGs重庆市肿瘤医院·医教部DRGs的概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断相关分组”；“诊断相关疾病组”根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分组基本依据：诊断、操作个体特征：年龄、合并症、并发症重庆市肿瘤医院·医教部DRGs分类原则医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队重庆市肿瘤医院·医教部DRGs分组模型DRGs分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3）主要诊断或症状、肿瘤及其他情况年龄、并发症及合并症DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29个诊断类目及类目以外的DRGs(MDC)主要诊断（ICD-10CM）重庆市肿瘤医院·医教部什么是DRGs-PPS？第一部分重庆市肿瘤医院·医教部DRGs-PPS的概念DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）译作“按疾病诊断相关分组预付费制”即对各DRGs诊断组制定支付标准，以“每次住院”为定价单元，预付医疗费用的管理机制。基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近成本相近付费额度一致举例：阑尾炎（年龄：小孩.青年人.老年人）重庆市肿瘤医院·医教部DRGs-PPS的特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价重庆市肿瘤医院·医教部DRGs应用于医疗付费第二部分重庆市肿瘤医院·医教部不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费重庆市肿瘤医院·医教部DRGs的优势患者费用质量DRGs-PPS重庆市肿瘤医院·医教部局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制重庆市肿瘤医院·医教部医疗费用管理•DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。•实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；•有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。重庆市肿瘤医院·医教部DRGs应用于医院绩效评价第二部分重庆市肿瘤医院·医教部医疗服务绩效评价•存在的问题：不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。•DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。重庆市肿瘤医院·医教部医疗服务评估内容和指标评估内容相应指标1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险组住院死亡率6.综合医院技术全面性的测评缺失专业和低分专业数量重庆市肿瘤医院·医教部7.医院危重病例救治能力评价7-1病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤7-2疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”7-3综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分7-4能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测医疗服务评估内容和指标重庆市肿瘤医院·医教部指标计算方法1、病例组合指数（CMI）值的计算2、费用效率指数3、时间效率指数4、综合医院技术能力全面性测评重庆市肿瘤医院·医教部应用举例：服务广度和技术难度评价DFEHGIJCBKA三级综合医院平均水平二级综合医院平均水平0.60.70.80.91.01.11.2250300350400450500550DRG组数病例组合指数值重庆市肿瘤医院·医教部北京市11家医院的费用效率和周转效率8261113512941034628111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30费用效率周转效率200320042005ⅡⅠⅣⅢ时间效率应用举例：绩效评价重庆市肿瘤医院·医教部应用于临床重点专科评估维度指标意义产能出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度效率时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低质量低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率重庆市肿瘤医院·医教部重点专科评估流程各专科DRGs评估指标•基础条件•医疗服务能力与水平•医疗质量状况现场评估标准•医疗技术队伍•科研与教学A.现场评估排序B.DRGs+科教评估排序重庆市肿瘤医院·医教部•临床专科现场评估工作：1.安排日程、前期培训、现场检查；2.抽调临床各科专家进行现场检查；3.专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等•临床专科DRGs评估工作：利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。•利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价、还可以持续监测。DRGs评估与现场评估的比较重庆市肿瘤医院·医教部病案编码技术、方法介绍ICD-10，ICD-9北京临床版介绍第三部分重庆市肿瘤医院·医教部病历首页数据与主要诊断DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响手术、操作也会影响到DRGs分组疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据重庆市肿瘤医院·医教部1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要是财务数据及管理项目指标病历首页数据重庆市肿瘤医院·医教部1漏项缺项填写不准确2其他诊断漏填手术及操作项目漏填、乱填3医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等病历首页数据容易出现的问题重庆市肿瘤医院·医教部主要诊断的选择原则对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长3主要诊断一般应该是：重庆市肿瘤医院·医教部主要诊断的选择原则还有20条原则……重庆市肿瘤医院·医教部标准版与北京临床版的不同之处出院情况标准版：治愈、好转、未愈、死亡、其它北京版：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡重庆市肿瘤医院·医教部标准版与北京临床版的不同之处细目扩展：最长扩展到了8位重庆市肿瘤医院·医教部ICD-10北京临床版研发目的研发过程维护机制、体制建设主要特点编码原则存在的问题重庆市肿瘤医院·医教部ICD-9北京临床版ICD-9北京临床版的结构手术操作名称与编码的关系主要手术或操作的选择方法手术操作分类工作主要特点及不足重庆市肿瘤医院·医教部对以后工作的建议第四部分重庆市肿瘤医院·医教部医院的工作策略HIS系统编码人员临床医生完善信息系统建设，信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造重视医院内诊断和操作的编码工作保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页重庆市肿瘤医院·医教部1、培训临床医生如何编码2、规范病历首页的填报3、转变病案室工作模式未来一段时间重庆市肿瘤医院·医教部