DRGs研究与应用

胡牧北京市DRG-PPS研究项目组1卫生部医管司北京诊断相关组系统简介（BJ-DRGs）1DRGs与权重2医疗机构住院服务评价3首页数据信息评价45结束BJ-DRGs系统DRGs系统的发展1920年代选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙DRGs系统的发展1920s选医生的难题DRG系统出现病例组合思想同类型的病例比较1930s风险调整思想不同类型的病例比较1940s1960s病例组合工具开发热潮1950s多种病例组合工具展现DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著DRGs系统的发展1920s选医生的难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用DRGs的本质•DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement•从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。——DavidBurik和JohnG.Nackel.《诊断相关组：管理的工具》基本策略•临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、性别、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队9信息来源住院病案首页医疗付款方式：□第次住院姓名性别□1.男2.女出生年月日年龄婚姻□1.未2.已3.离.4.丧职业出生地省(市)县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时出院日期年月日时实际住院天入院科别病室转科时间年月日时出院科别病室门（急）诊诊断入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断入院后确诊日期年月日1010BJ-DRGs的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术……DB2鼓窦及乳突手术……DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术……DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗……DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术,0-17岁鼓窦及乳突手术,18-60岁鼓窦及乳突手术,60岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴严重C.C.……01.神经系统02.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统……14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫……24.多发性创伤25.HIV感染先期分组基干DRGs到DRGs的统计CV1CV1ADRGs年龄分类(0-18,18-60,60-)合并症和并发症分类(无,一般,严重)YesNoDRGsYesDRGsNo临床判断DRGsCV1YesDRGsNoADRGs直接判断年龄判断C.C.判断双重判断DA1大的头颈恶性肿瘤手术√DA2重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）√DA3涎腺切除术√DA4除涎腺切除术外的唾液腺手术√……DB5鼻成型术√……DE2口腔手术伴合并症与伴随病√DE4拔牙及修复√DF1除头颅大手术外的耳、鼻、咽、口手术√……DR1耳、鼻、咽、口恶性肿瘤√……DS1中耳炎及上呼吸道感染……临床专家判断案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍BJ-DRGs的命名及其含义BJ-DRGs效能评价的基本思路•指标：–组内变异系数（CV）–总体变异减低系数（RIV）本地数据美国AP-DRG澳洲AR-DRGBJ-DRG粗DRGs到DRGs的统计•判断标准：组内变异系数（CV）123RIV的工作原理•系统化结构化的过程使得数据的变异度下降•数据内在规律把握得越好，系统化的程度就越高，变异度下降的幅度就越大，即RIV就越大1234576891012345768910变异系数的比较DRGs版本医疗费用住院时间裁剪数据的比例CV1的DRG数量和比例裁剪数据的比例CV1的DRG数量和比例AP-DRGs(628组)14.11%3(0.48%)13.29%2(0.32%)AR-DRGs(607组)14.31%2(0.33%)12.82%4(0.66%)BJ-DRGs(615组)14.12%2(0.33%)13.15%2(0.33%)RIV的比较疾病大类(MDC)医疗费用住院日AP-AR-BJ-AP-AR-BJ-01.神经系统59.2752.0870.4023.5233.8117.3602.眼部31.4533.2957.0226.1130.8023.4803.耳鼻喉咽51.4952.8339.6639.8237.9025.9104.呼吸系统48.4350.8255.5630.4128.5239.81……14.妊娠和生育54.5835.0454.2239.6526.2652.9715.新生儿48.9545.7568.5039.1136.0935.4416.血液和免疫22.0832.7845.8311.2812.1728.33……24.多发性创伤35.0257.9332.524.0623.8145.6225.HIV感染51.5215.2428.5619.2010.137.05先期分组69.3633.5463.8827.4231.5428.18合计74.1171.4174.7944.4250.2944.02小结•DRGs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的“产品”，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理•BJ-DRGs是立足于中国的数据环境而开发的完整的DRG系统，覆盖了全部的病种和操作•BJ-DRGs遵循国际上通行的DRGs分组理念，将中国国内的临床实践和本土数据的分析结果综合起来，最终形成能够在国内直接使用的DRGs管理工具•经过严格的实证检验，BJ-DRGs的分组效能已经达到了国际上成熟版本的水平，因而能够供管理决策部门应用于管理实践当21DRG与权重权重的概念•权重:是一个相对的概念，是针对某一指标而言。某一指标的权重是指该指标在整体评价中的相对重要程度。权重表示在评价过程中，是被评价对象的不同侧面的重要程度的定量分配，对各评价因子在总体评价中的作用进行区别对待，对不同因子权重的平均数计算叫加权平均数。权重是要从若干评价指标中分出轻重来，一组评价指标体系相对应的权重组成了权重体系。22•权重的确定•一组权重体系{Vi|I=1，2，…n}，必须满足下述两个条件：•1）0Vi≤1；i=1，2，…，n。•2）其中n是权重指标的个数。•23•一级指标和二级指标权重的确定：•设某一评价的一级指标体系为{Wi|i=1，2，…，n}，其对应的权重体系为{Vi|i=1，2，…，n}，则有：•1）0Vi≤1；i=1，2，…，n。•2）24•如果该评价的二级指标体系为{Wij|i=1，2，…，n，j=1，2，…，m}，则其对应的权重体系{Vij|i=1，2，…，n，j=1，2，…，m}，应满足：•1）0Vij≤1。•2）•3）25指标权重的确定•(1)主观经验法。考核者凭自己以往的经验直接给指标设定权重，一般适用于考核者对考核客体非常熟悉和了解的情况下。•(2)主次指标排队分类法。这是比较常用的一种方法，也称A、B、C分类法。顾名思义，其具体操作分为排队和设置权重两步：排队是将考核指标体系中所有指标按照一定标准，如按照其重要性程度进行排列；设置权重是在排队的基础上，按照A、B、C三类指标设置权重。26•(3)专家调查法。这种方法是聘请有关专家，对考核指标体系进行深入研究，由每位专家先独立地对考核指标设置权重，然后对每个考核指标的权重取平均值，作为最终权重。同样的指标，对不同的部门和人员来说，各个指标的权重应不一样；不同来源的数据权重也是不一样的。考核实践中应综合运用各种方法科学设置指标权重。通常的做法是主要根据指标的重要性进行设置，并可根据需要适时进行调整。27DRGs的权重•BJ-DRGs权重设定：•（1）DRGs分组：BJ-DRGs是在美国AP-DRGs、澳大利亚AR-DRGs基础上编制而成，并请各专业医生根据临床病例不同病情的诊断和手术操作调整分组。使用全市各病例组费用平均值与全市住院病例平均费用计算各组的权重。28权重和费率计费方法费用（或成本）本地区所有病例的例均成本）中病例的例均费用（或本地区该的权重＝某个DRGDRGn1iiate＝的病例数）上一年该的权重（用预算总额本地区今年住院医疗费）＝费率（DRGDRGRDRG的权重该费率预算医疗费用＝某DRGDRGDRGDRGs的权重与费用序号DRG编码DRG名称权重每例费用1AA19心脏移植14.521669342AA29肺移植8.81101343…………171FF33下肢血管重建术，伴合并症与伴随病4.6052866172FF35下肢血管重建术，不伴合并症与伴随病4.2248552…………423LC13经尿道手术，伴合并症与伴随病1.3515556424LC15经尿道手术，不伴合并症与伴随病1.0612175…………628ZC15多发性重要创伤手术1.9121943629ZR29多发严重创伤无手术操作1.4416530成本系数作为权重的优缺点•成本系数作为权重的优点：⑴在一定程度上防止了成本转移现象的发生。⑵提高了成本核算系统的适用性和灵活性。如果根据实际生产运营情况发现最初的设计比例不当，则只需调整初始设置中的权重系数，分配的比率和结果就会随之变化。⑶增强了成本核算系统的可扩展性。⑷增强了设计成果的通用性和复用性。•不足之处：⑴由于加入了权重系数，使得方案的设计和计算变得复杂。⑵权重系数初始设定在一定程度上受人为干预，其准确性不易保证。⑶由于要考虑设计成果的通用性，使设计过程中产生了一定的数据冗余。31成本核算方法（1）•制造成本法：将所有与生产、产品有关费用全部例如成本。建立成本中心，间接成本采用归集-分摊；可将资源分配到项目，但是由于分配方法单一，价值扭曲严重。•作业成本法：按照动因分配资源，即产品消耗作业，作业消耗资源；按病例组合组为医疗服务的产品；作业为项目；资源为人员工资、药品耗材、办公费用、设配维护费。由于资源的单位不统一，影响了成本信息的准确性。成本核算方法（2）•资源消耗会计：原则：资源—作业、资源—资源，直接分配或者交互分配的因果关系。流程：资源集结点（成本类别)--作业（项目）--产品（病例组）。资源集结点（治疗、手术、护理、医技、管理）将费用转化为时间建立价值量表（或其他计量单位）。根据动因向每一个项目（作业）分配资源，再将各作业消耗的资源汇集到产品，结合各产品产出数量求出各病例组的权重值即得到资源消耗量；再与货币建立转换关系就得到成本。•注意：1、两次费用和价值、价值与费用的转换，通过转换使价格调整容易实现，每年只要算一次DRGs每一权重费率即价格；也使需要持续调整的资源分配结构的调整工作成为可能，特别是核心服务项目的价值得到体现如代表医疗服务的诊疗费、代表护理服务护理费、代表管理的床位费；2、由于不同的医疗机构和医务人员采用不同的资源配置得到结果近似，这就可以得到边际成本数据，从而为医疗机构改进资源配置提供参考。不同收费