重症肺炎专家共识

黄茂教授南京医科大学一附院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科科主任；医学博士主任医师教授博士生导师担任：中华医学会呼吸病学分会委员江苏省医学会呼吸病学分会副主任委员江苏省中西医结合学会呼吸专业委员会主任委员南京医学会结核与呼吸专业委员会主任委员担任13部专业杂志编委，发表（第1或通讯作者）论文126篇、主编/参编专著27部获中华医学科技进步奖及省科技进步奖等获首届“中国医师奖”、“中国呼吸医师奖”等荣誉称号回本溯源，立足诊疗——关注重症肺部感染治疗的三个角度肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.16.2%37.4%33.7%34.5%0%10%20%30%40%50%发生率死亡率我国ICU-肺炎和VAP发生率与死亡率ICU-肺炎呼吸机相关性肺炎对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。17.1%16.3%14.2%7.5%6.0%3.9%2.6%12.7%3.7%1.5%0%5%10%15%20%鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌化脓链球菌2011年中国CHINET呼吸道主要病原菌分布G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体22.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.药物病原体回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注肺炎患者的治疗3,4细菌-患者：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）评分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的识别中华医学会呼吸病学分会：重症肺炎诊断标准2中国医师协会专家共识：重症肺炎（ICU）的标准3肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7PSI与CURB-65是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测。美国日本英国7.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).Pneumonia:DiagnosisandManagementofCommunity-andHospital-AcquiredPneumoniainAduLts.2014.5.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.6.MiyashitaN,etal.InternMed.2006;45(7):419-28.PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。肺部感染严重程度分层评分模式——PSI8得分等级建议I级0低风险/轻度门诊治疗II级70III级70-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级130高风险/重症住院治疗8.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH7.35+30BUN30mg/dL+20钠130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是70分II级71-90分III级91-130分IV级130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄50岁，无左侧表格所列体征•意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每项1分•CURB-65评分≥2分的患者即达到住院护理标准肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-6599.LimWS,etal.Thorax.2003May;58(5):377-82.CAP和HAP患者风险评估8,9评分标准PSI8CURB-659优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准1.采用PSI联合CURB-65评分标准。2.将PSII、II级归为门(急)诊治疗，PSIIII级归为短期留观住院治疗，PSIIV、V级归为入院治疗。3.CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。8.FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.9.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.执行建议——根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎•临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情•有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施CAP和HAP患者风险评估1010.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-5.——根据中华医学会呼吸病学分会重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗–意识障碍–呼吸频率≥30次/min–动脉血氧分压(PaO2)60mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗–动脉收缩压90mmHg–并发脓毒性休克–X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%–少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗•呼吸频率≥30次/分•PaO2/FiO2≤250•多叶、段性肺炎•意识障碍/定向障碍•氮质血症(BUN≥20mg/dL,7mmol/L)•白细胞减少症(WBC≤4000/uL)•血小板减少症(PLT≤100,000/uL)•低体温(中心体温﹤36℃)•低血压，需要积极的液体复苏•气管插管机械通气•脓毒性休克，需要血管活性药物重症肺炎（ICU）的标准1111.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2011,31(10):865-967.——根据中国医师协会急诊医师分会专家共识诊断标准：或A满足1条主要标准B满足3条次要标准主要标准次要标准1重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗12,1312.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.13NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006Oct;12(5):452-7.定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2•获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物•降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生•包括治疗适当和治疗充分两个方面•为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15指南推荐第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症CAP、NP的主要方案。14.BodmannKF.Chemotherapy.2005Aug;51(5):227-33.15.WilkeM,etal.InfectDrugResist.2013Dec18;7:1-7.重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAPPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19•美国：2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计划18•在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1717.RiceLB.JInfectDis.2008Apr15;197(8):1079-81.18.USA.NationalActionPlanforCombatingAntibiotic-ResistantBacteria.2015.03.19.WHO.2014年全球耐药报告.http•WHO：近三十年以来，无主要新型抗生素上市19氟诺喹酮无新型抗生素上市抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”“尽一切力量确保抗生素的有效性”——奥巴马MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,2120.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.21.MicekST,etal.CritCare.2015May6;19:219.MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率显著降低MDR-/非MDR-铜绿假单胞菌NP死亡率比较MDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活率越低2222.Martin-LoechesI,etal.JInfect.2015Mar;70(3):213-22.•G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌•肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主肺部感染的主要耐药菌12,20,23,2412.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.27.21%19.64%16.40%13.38%6.18%3.96%2.97%1.71%1.42%1.57%1.