重症肺炎护理查房

重症肺炎ICU护理查房颜强2014.1.25厚德仁爱务实进取病情介绍•患者王志杰，男性，48岁，三天前因受凉导致发热，伴咳嗽、咳痰，在当地医院门诊输液治疗，效果差，近两天来，出现胸闷憋气，呼吸困难，外院CT示双肺大量斑片状渗出，双肺炎症，门诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.2314:00收入ICU。•入科后心电监护spo285%，心率116次/分，呼吸费力，口唇紫绀，急性病容，表情痛苦，立即协助医师行经口气管插管术并接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺满布湿罗音，吸出大量血性泡沫样痰。•2014.1.23大血气(应用机械通气后Fio2100%)Ph7.26po248mmHgpco247mmHgLac4.3mmol/L•诊断：1、重症肺炎2、呼吸衰竭厚德仁爱务实进取既往史高血压病史两年，2002年因车祸伤行胸腔闭式引流术厚德仁爱务实进取目前情况：患者病情危重，呼吸功能差，经口气管插管处持续接呼吸机辅助呼吸SIMV(PCV)氧浓度90%，PEEP15cmH2O,PS21cmH20，spo292%持续镇静0.9%NS50mL+右美托咪定400ug5ml/h泵入Ramsy评分2分。发烧最高达38.5血压低，持续0.9%NS32mL+多巴胺180mg,5ml/h泵入血压95/61mmHg左右。心功能差，5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。厚德仁爱务实进取主要的护理诊断1）气体交换受损2）心输出量减少3）体液过多4）体温过高5）语言沟通障碍6）有皮肤完整性受损的危险7）营养失调：低于机体需要量8）潜在并发症：感染性休克9）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎10）知识缺乏厚德仁爱务实进取1.气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关厚德仁爱务实进取护理措施•1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。•2）为病人提供安静、舒适的环境,保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。•3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通畅,口腔护理每天四次。•4）及时监测生命体征的变化，注意sp02的变化。•5）根据病情,调节呼吸机参数。•6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。厚德仁爱务实进取正压通气可促进气体交换降低呼吸功耗•正压通气，尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积•促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的渗出，促进氧的弥散•改善肺顺应性，促进膈肌下移•减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难•增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出厚德仁爱务实进取2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关厚德仁爱务实进取护理措施•严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。•观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。•按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。•准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。•观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。厚德仁爱务实进取3.体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关厚德仁爱务实进取护理措施•给予低盐、高蛋白流质饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.•保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单元、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。•协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。•应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。厚德仁爱务实进取4.体温过高：与细菌引起肺部感染有关•1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。•2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。•3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。•4）病人寒战时注意保暖；高热时给予物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。•5）口腔护理•6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和副作用。厚德仁爱务实进取5.语言沟通障碍：与气管插管有关•1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。•2）向患者介绍简单的沟通方法。用眼睛、面部表情和语调来表示对患者的关心、关注，提供各种图文并茂的图片、书写或手势等方式与患者进行非语言交流。厚德仁爱务实进取6.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关•1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。•2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•3）给予高蛋白高维生素高热量的流质饮食。•4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。厚德仁爱务实进取7.营养失调：低于机体需要量•1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。•2）定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量、低盐低脂的流质饮食。•3）保证每日的输液量。•4）脱机拔管后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。厚德仁爱务实进取8.潜在并发症：感染性休克•1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。•2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。•3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。•4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量2、纠正酸中毒3、血管活性药物4、糖皮质激素5、抗感染治疗•5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。厚德仁爱务实进取9.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎•1)给予床头抬高30--45°。每8小时监测气囊压力。•2）及时清除口腔、鼻腔的分泌物，预防口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道。•3）注意鼻饲速度和量，每六小时监测胃排空情况，预防胃内容物返流误吸。使用应激性溃疡预防用药，预防细菌定植、移位。•4）每周更换呼吸及管路，注意手卫生，避免交叉感染。•5）每天一次停用镇静剂并唤醒患者，评价是否可以撤机。厚德仁爱务实进取10.知识缺乏：缺乏疾病防治知识•1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。•2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.•3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。厚德仁爱务实进取重症肺炎定义：•重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。•肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。•目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型厚德仁爱务实进取病因•常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。厚德仁爱务实进取肺炎的分类•按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。厚德仁爱务实进取重症肺炎的类型•社区获得性(CAP)•医院获得性(HAP)•1.ICU获得性肺炎•呼吸机相关肺炎(VAP)•2.免疫抑制宿主肺炎•3.其它：重危患者肺炎厚德仁爱务实进取重症CAP诊断标准•主要标准•1.需要机械通气•2.48h内肺部浸润•增大50%•3.脓毒性休克•4.急性肾衰•次要标准•1.呼吸30/min•2.PaO2/FiO2250•3.双肺或多叶受累•4.收缩压90mmHg•5.舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标厚德仁爱务实进取重症VAP诊断标准•1.意识障碍•2.感染性休克•3.肾功能损害：尿量•80ml/4h或原无肾•功能损害者血肌酐•升高•4.PaO2/FiO2250或肺顺应性•进行性下降，或气道阻力•进行性升高而未发现非感•染性因素可以解释•5.X线上肺部浸润48h内扩大50%•1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）•2.Wbc11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L•3.双肺或多叶病变•4.收缩压90mmHg•5.舒张压60mmHg•6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标主要标准次要标准厚德仁爱务实进取•1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰•胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷.•2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；肺部可闻到中、小湿罗音．厚德仁爱务实进取治疗原则•早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。厚德仁爱务实进取呼吸衰竭•概念：•各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。厚德仁爱务实进取COPD等病因通气障碍换气障碍缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊乱的综合征或概念厚德仁爱务实进取原发病表现精神神经表现消化系统表现泌尿系统表现呼吸困难循环系统表现发绀急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。临床表现厚德仁爱务实进取病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因厚德仁爱务实进取1肺通气不足2弥散障碍3通气/血流比例失调发病机制厚德仁爱务实进取血气标准PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧基本条件海平面标准大气压静息状态呼吸空气诊断标准厚德仁爱务实进取I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型厚德仁爱务实进取急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型厚德仁爱务实进取按病理生理泵衰竭:即由于呼吸驱动力不足（呼吸运动中枢)或呼吸运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引起呼吸衰竭称泵衰竭；肺衰竭:由于气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭。厚德仁爱务实进取临床表现（一）呼吸困难发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉，表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。厚德仁爱务实进取（二）紫绀是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。厚德仁爱务实进取（三）精神、神经症状•急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。•CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，