重症肺炎诊断及治疗-医院内部培训2018.1.4

重症肺炎诊断及治疗呼吸内科重症肺炎的诊断标准目录重症肺炎疾病严重程度评价重症肺炎的辅助检查重症肺炎的治疗重症肺炎治疗后评估及预后重症肺炎的诊断标准01重症肺炎SPSP病死率高达30-50%CAP社区获得性肺炎community-acquiredpneumoniaHAP医院获得性肺炎hospital-acquiredpneumoniaHCAP健康护理(医疗)相关性肺炎healthcare-associatedpneumoniaVAP呼吸机相关性肺炎ventilatorassociatedpneumoniaseverepneumonia4重症肺炎的诊断肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和（或）湿性罗音;④外周血(WBC)10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断5指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称重症社区获得性肺炎社区获得性肺炎指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院发生的肺炎，其重症者称重症医院获得性肺炎医院获得性肺炎重症肺炎的诊断-BTS标准•英国胸科协会BTS指南提出将CURB-65评分3分以上者视为重症•国内2002版[1]《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病（入院5d、机械通气4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症6次要标准主要标准①呼吸频率≥30次／分,②Pa02／Fi02≤250mmHg,③多肺叶浸润,④意识障碍和／或定向障碍,⑤血尿素氮≥20mmg/dL,⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L)⑦血小板减少症(血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低(中心体温＜36℃)⑨低血压需要液体复苏。①气管插管需要机械通气②脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物重症肺炎的诊断-IDSA标准美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断7重症肺炎疾病严重程度评价02临床中评分系统包括重症肺炎病情评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面CURB评分Confusion，Urea，Respiratoryrate，BloodpressurePSI评分pneumoniaseverityindexCPIS评分ClinicalPulmonaryInfectionScore9肺炎评分系统图片10重症肺炎：肺炎评分系统重症肺炎：脏器评分系统美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后MODS评分多脏器功能障碍综合症评分SOFA评分全身性感染相关性功能衰竭评分APACHEII评分急性生理功能和慢性健康状况评分系统临床使用最为广泛11重症肺炎的辅助检查03重症肺炎的辅助检查实验室检查病原学诊断影像学检查13实验室检查血，尿，便常规生化检查动脉血气分析凝血功能C反应蛋白降钙素原（PCT）•是细菌早期的一个诊断指标•显著升高的PCT对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标•PCT对于临床抗菌药物治疗的指导意义•凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患者的常规检测和监测指标。•CRP10mg/L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。•包括乳酸、肝功能，肾功能，血糖，电解质，白蛋白等监测指标。•乳酸≧4mmol/L多提示预后不良，而乳酸持续时间较单次测定值更能反映预后，建议连续监测[1]。•SP患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度14辅助检查：实验室检查辅助检查：病原学诊断病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等病原学诊断微生物标本检测尿检及血清学检测核酸检测等分子诊断15126543病毒分离为实验室检测的“金标准”；从呼吸道样本中分离出流感病毒病毒分离检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术。气道分泌物直接镜检，细胞学检查有无菌丝，孢子并进行真菌培养真菌的微生物标本及检测MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊断的“金标准”肺炎支原体分离培养法采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本送检：尽快送检，不得超过2h痰标本要求采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血血培养标本要求肺泡灌洗辅助检查：病原学诊断微生物标本检测16推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原推荐CURB-65评分2分以上肺炎即均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3-5分患者均需进行军团菌尿抗原检测•国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20％～30％的患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断辅助检查：病原学诊断17辅助检查：病原学诊断血清学抗体检测•采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义•主要用于非典型病原体抗体（军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体）或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定18辅助检查：病原学诊断血清学抗体检测阳性标准壹军团菌抗体检测通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染贰肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值,这包括CP-IgG1：512、CT-IgM1：6419叁病毒检测检测流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义肆肺炎支原体（MP）检测•MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体.国内研究显示，颗粒凝集法的灵敏性可达90%以上,特异性86%以上,显著高于ELISA和冷凝集试验•采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时MP抗体滴度（补体结合试验）≥1：160对MP感染早期有诊断意义•MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异性强•国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥1:32。但其敏感件、特异性较差20辅助检查：病原学诊断血清学抗原检测病毒抗原检测对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：•在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性•在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性•这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作进一步确认•可做为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法•检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果•其他还有胶体金试验，一般能获得结果21真菌检测•G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有诊断意义•血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义•半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值，血液标本GM实验（ELISA）连续2次吸光度指数（GMI）值0.8或单次GMI值1.5具有诊断意义22辅助检查：病原学诊断核酸检测等分子诊断学进展病毒•PCR的敏感性和特异性较高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6小时内获得结果肺炎支原体及肺炎衣原体•已用于临床，可做为早期快速诊断的重要手段军团菌•可用于早期诊断，但尚未在临床推广结核分枝杆菌•商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检23辅助检查：影像学检查•肺炎患者应于入院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查•如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况•对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较•重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、实验室检查病原学检查及影像学等综合考虑，以指导临床治疗24重症肺炎的治疗04治疗：抗菌药物原则重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌26治疗：抗菌药物阶梯治疗策略经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。•初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类•有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮27治疗：抗菌药物细则合并危重病/脏器功能不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率以及PK/PD参数以优化抗菌治疗–时间依赖性抗菌药物–浓度依赖性抗菌药物–时间依赖性且抗菌作用持续较长的抗菌药物28治疗：抗菌药物29治疗：抗菌药物SCAP及SHAP病原学的特殊性SCAP•如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，军团菌，G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染HCAP/HAP/迟发型VAP•多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌，不动杆菌，肠杆菌属（肺炎克雷伯，大肠杆菌）金黄色葡萄球菌我国流行病学的特征•近年来病原学的流行病学研究，2015年国内CAP指南指出需要收住监护病房的SCAP患者：肺炎链球菌仍是最常见的病原体31治疗：抗菌药物抗菌药物疗程:•抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征•对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可•对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周32治疗：抗菌药物抗菌药物疗程:•对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军团菌属感染的疗程建议为10-21d•虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者•对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长33治疗：非抗菌药物重症肺炎的其他治疗策略壹糖皮质激素1合并感染性休克的SCAP患者•荟萃分析表明,糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。2不合并感染性休克的SCAP患者•在不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用34贰丙种球蛋白有研究表明,静脉注射丙种球蛋白IVIG可以作为辅助治疗治疗重症肺炎患者的报道，并且有研究表明,其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用治疗：非抗菌药物重症肺炎的其他治疗策略35叁对症支持治疗1.白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白治疗作为液体复苏的治疗手段之一2.营养支持：早期肠内营