临时起搏器的应用护理查房2016

临时起搏器的应用护理查房重症医学科查房主要内容起搏器的功能类型及安置方法2临时心脏起搏概述1起搏器参数的调节4临时起搏器的工作原理3临时起搏器的适应症及并发症5临时起搏器的护理6概念人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。导管放置时间一般1-2周，最长不超过1个月，如仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器心脏电生理基础心肌细胞的电生理特点自律性兴奋性传导性收缩性心脏传导系统：由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和蒲肯野纤维构成何谓起搏器心脏起搏器(cardiacpacemaker)就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。起搏治疗历史体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床永久植入型起搏试验及应用阶段-1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成-1967年按需型起搏器问世VVI/VVT-1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978年开发并应用可程控技术-1982年频率适应性技术应用于临床-1997年自动化技术应用于临床-1998年三腔技术应用于临床-2003年起搏器全数字化技术开发成功1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖组成临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶端电极（端电极或称阴极）为柱形平头状，容易拔除；另一电极（环电极或阳极）距端电极1cm处，呈环状。两个电极的导线在导管内相互绝缘。1、起搏电极导管(双极导管电极)2、体外脉冲发生器(pulsegenerator)3、电源NBGCodes起搏的心腔A=atriumV=ventricleD=dual(bothatriumandventricle)第一位字母感知的心腔A=atriumV=ventricleD=dualO=none感知后的反应I=inhibit(Demandmode)T=triggeredD=dualO=none(Asynch)VVIChamberpaced起搏的心腔Chambersensed感知的心腔Actionorresponsetoasensedevent感知事件触发的心腔第二位字母第三位字母起搏器的功能类型心室按需(VVI)型起搏器：起搏电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但此类型起搏器只保证心室起搏节律，而不能保证房室顺序收缩，因而是非生理性的。心房按需（AAI）型起搏器：起搏电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保证心房和心室的顺序收缩。如有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。起搏器的功能类型双腔(DDD)起搏器：心房和心室均放置电极。如自身心律慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。如心房的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈AAI工作方式）。此种起搏器能保持心房和心室的顺序收缩。起搏器的功能类型频率自适应（R）起搏器：起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量的要求而自动调节适应，起搏器频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。具有频率自适应的VVI起搏器，称VVIR型；具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型；具有频率自适的DDD起搏器，称为DDDR型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器均属于生理性起搏器。VVI需要/抑制起搏器感知自身除极但自身心率低于起搏频率，起搏VOO异步起搏模式（固定）起搏器按固定频率发放脉冲，对自身心率不做反应起搏器临床应用与选择的原则一般情况下：①窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI最佳；②完全性AVB而窦房结功能正常者，以VDD最好；③窦房结功能及房室传导均有障碍者，宜选用DDD；④需要从事中度至重度体力劳动者，应考虑加用频率自适应功能。目前临床已开始使用体内植入型心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗(CRT)起搏器，以及可提供除颤治疗及心脏再同步化治疗的起搏器CRTD(CRT+ICD)。ICD具备除颤、复律、抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏等功能。CRT主要用于纠正由于双室不同步收缩引发的心力衰竭。类型心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）双腔起搏（DDD用于缓慢型心律失常和超速抑制终止快速型心律失常主要用于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维持正常心功能主要用于心肌衰弱患者安置方法--术前准备1．药品：皮肤消毒液，局部麻醉用1％利多卡因。2．临时起搏器(包括起搏器备用电池)，一次性临时起搏电极，穿刺针，动脉鞘，J型导丝，一次性消毒包，无菌手套，帽子，口罩，无菌纱布。3．抢救仪器：心脏监护仪，心脏电复律除颤器，氧气，气管插管等。4.急救药品：多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等5.向家属说明手术的必要性和可能发生的并发症，向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。6．建立静脉通路。7.通知介入室医护人员，立即做好手术准备。手术操作步骤1.患者平卧于介入室导管床上，连接好心电监护仪作心电监护。2.手术者术前戴帽子、口罩，手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，常规消毒手术区皮肤，铺无菌洞巾。3．静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉、股静脉。4．局部麻醉：用1％利多卡因局部麻醉穿刺部位皮肤及皮下组织。5.用18号穿刺针穿刺右股静脉或左、右锁骨下静脉成功，在X线透视下沿穿刺针送J型导丝（穿刺锁骨下静脉时，将J导丝送至锁骨下静脉，再进入上腔静脉内，以确保导丝在刺锁骨下静脉，避免误穿锁骨下动脉），撤出穿刺针，在穿刺处做一2mm切口，沿J型导丝植入6F动脉鞘，沿动脉鞘送入一次性临时起搏电极至右室心尖部。手术操作步骤6.电极到位后，嘱病人用力咳嗽，通过咳嗽使病人增加胸内压，使起搏器电极与心室紧密连接，并确保起搏器电极不易移位。7.调整起搏参数（VVⅠ型）：电压3V～5V或电流10mA～15mA，感知灵敏度0.5mV～1.0mV,频率超过自身心率10次/分左右即可起搏（一般频率调至60次/分）。8.通过心电图或示波器观察起搏效果,若有脉冲信号,其后有固定的宽大畸形的QRS波群和T波,说明起搏有效。9.撤出动脉鞘，固定临时起搏电极于皮下，保护好起搏器正负极连接处,避免脱落，一次性无菌敷贴覆盖穿刺处。注意事项1.术中应建立静脉通路，备好抢救药品。2．应用锁骨下静脉穿刺时，注意观察有无气胸、血胸并发症发生。3.安置临时起搏器时，当心内膜起搏电极进入右心室后，常因机械刺激引起室性早搏和短暂性室性心动过速，电极固定或稍后退出即可使之消失，否则持续的机械性刺激可能诱发心室扑动或颤动。术前应使患者情绪稳定或用少量镇静剂，术中应保持良好的静脉通路以利于抢救。4.临时性心内膜起搏电极与心肌接触不良时，可致间歇起搏或起搏完全失效。适当增加起搏输出值，嘱患者左側卧位，尽量平静呼吸等可能有助于恢复起搏。必要时可在X线透视下重新调整电极位置。人工心脏起搏器发出脉冲电流→电极→心肌→引起心脏兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按一定节律收缩。工作原理连接电缆电极的连接杆必须完全插入连接器内。旋紧旋钮极性远为负极近为正极心内膜/经静脉电极通过静脉进入心脏心外膜/心肌电极穿过胸壁固定于心脏外心外膜电极心内膜电极电极类型工作原理—以心室(Ventricular)起搏为例电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波工作原理—以心室(Ventricular)起搏为例如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生心室竞争心率当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上见不到起搏信号室性融合(Ventricularfusion)波形不定，介于起搏和自身波形之间感知：起搏系统发现心脏自身电活动灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。5mV2mV1mV5mV2mV1mV起搏心电图常见名词解释感知：起搏系统发现心脏自身电活动感知灵敏度：起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室自身电活动的能力起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动抑制：在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器发放刺激阈值：能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度融合波：自身和起搏波动融合起搏阈值起搏频率电源开关感知灵敏度抑制型和触发型起搏器参数的调节起搏电参数的调节1.起搏频率（PacingRates）起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120次/分，通常取60~80次/分为基本频率2.起搏阈值（Output）引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3~5mA，电压3~6V。3.感知灵敏度（Sensitivity）起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度一般为1~3mV。起搏器参数由医生根据病情调节，护士每班要观察与记录起搏频率PacedInterval起搏间期PacedInterval输出阈值能够持续夺获心脏的最小输出脉冲3mA2mA1mA感知灵敏度起搏系统能够看见或感知信号的强度，通过感知灵敏度进行调整，单位为mv；感知灵敏度数值设的越低，起搏器对心脏内信号越敏感1.25(mV)2.5(mV)5(mV)Sensitivity(mV)1、治疗性起搏（1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。(2)急性心肌梗死：①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。临时起搏器的适应症（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。（5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心房扑动需行超速抑制治疗。2、保护性起搏（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。（5）已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。(6)心脏外科手术:1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。2)治疗性应用