19高血压脑出血

高血压脑出血同仁ICU韩遵海概念高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。发病年龄多在50-60岁，但30-40岁的高血压患者也可发病。据我国6城市调查，脑出血的患病率为112/10万高血压脑出血主要临床表现1.突然的头痛或头晕，伴呕吐；2.多伴有不同程度的意识障碍；3.出现不同程度的偏瘫，甚至失语；4.大小便失禁；5.出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状；6.发病时血压明显高于平时血压；7.上述症状体征可在数小时内发展至高峰。高血压脑出血的诊断1.中年以上，有高血压病史，多在活动状态时（如激动、用力）起病。2.常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍、抽搐、尿失禁等。3.颈强直，血压增高，脉率慢，呼吸深而慢，带有鼾音，后期可有呼吸衰竭症状。4.出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。5.脑脊液压力增高，内含红细胞，蛋白定量增高。6.脑血管造影，显示占位性病变征象。7.ＣＴ扫描或ＭＲＩ：显示出血部位、范围、出血量、出血周围脑水肿及脑室受压移位元情况。辅助检查1.大脑半球高血压脑出血，颅脑ＣＴ检查可确诊。ＣＴ可见出血灶高密度影。2.小脑高血压脑出血或脑干出血，可行头颅ＣＴ或核磁共振检查，后者优于前者。3.需手术清除血肿者，应行基本检查。4.必要时行脑血管造影检查，以排除脑血管畸形或动脉瘤。5.诱发电位可确定有无继发性脑干损害，ＳＰＥＣＴ可有助于了解局部脑的功能。鉴别诊断脑梗塞脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。高血压脑病高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。其他本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。高血压脑出血病理基础：高血压病常导致脑底的小动脉发生性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等（大脑中动脉的中央动脉又叫豆纹动脉或前外侧中央动脉，分为内侧支和外侧支）大脑动脉环豆纹动脉出血高血压性脑出血有其特别的好发部位，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。常见出血部位及其特征表现高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出血(也叫内囊出血)、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等。根据出血部位不同，临床表现也不一样。现将其特征分述如下：内囊出血大脑基底节出血（内囊出血）是高血压脑出血最常见的出血部位，其最典型的表现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。具体的来说，偏瘫：即出血病灶的对侧肢体发生瘫痪;偏身感觉障碍：即出血病灶的对侧偏身感觉减退;偏盲：即出血病灶的对侧视野缺损。脑叶出血脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血。根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常出现精神症状;额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状;枕叶出血常出现偏盲等症状。桥脑出血桥脑出血常突然起病，头痛、呕吐，数分钟内进入昏迷状态。出血往往自一侧开始，很快影响到对侧，出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，为其特征性症状。另外，桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温上升，呈持续高热状态。双侧桥脑出血病情常极危重，由于脑干呼吸中枢的影响，常常早期出现呼吸困难，呼吸不规则，有些病人可很快死亡。但一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好。小脑出血小脑出血大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝。凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、严重眩晕、瞳孔缩小、意识障碍逐步加重，无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。小脑出血轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。脑室出血脑室出血多数脑室出血是由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的，原发性脑室出血少见。另外，小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室，这种情况极为严重。意识往往在起病后1～2小时内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重。治疗原则1.安静卧床，密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，保持呼吸道通畅；2.脱水降颅压；3.控制血压：维持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）为宜；4.维持水盐及酸碱平衡；5.预防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥疮等并发症；6.脑室或血肿穿刺引流；7.开颅手术清除血肿；8.适当应用止血药；9.应用脑细胞活化剂。治疗非手术治疗包括绝对卧床2-4周、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。内科治疗适应于以下情况，（1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。（3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。（4)患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90%。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。手术方法：(1)开颅清除血肿(2)穿刺吸除血肿：①根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。②颅骨钻孔(3)神经内镜清除血肿(4)脑室穿刺外引流：主要是针对脑室内出血护理要点1：严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。2：有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。3：观察肢体活动情况。4：特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。5：不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。6：保证各种药物按时输入。2护理措施21病情观察术后意识状态的变化是术后最早最多反映的重要标志之一。通过GCS评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。瞳孔的观察对判断术后颅内再出血的发生和发展有着重要意义。如术前散大的瞳孔术后缩小后又散大。说明是病情加重的表现。多为再次出血的可能。若能及时观察并做好记录，为准确诊断，再次手术赢得时间其疗效将显著提高。22控制血压术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一。甘露醇—首选&有颅内压反跳现象&甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量。甘油果糖--改善脑代谢，无肾脏损害作用渗透压是人体血浆的7倍;可通过血脑屏障，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力，改善微循环，增加脑血流量及供氧量。速尿—主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害白蛋白由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持80％的胶体渗透压，因而能及时有效地清除脑水肿降低颅内压。白蛋白半衰期长（约20天），能维持较长时间的脱水作用，并且作用温和，不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳，因而优于甘露醇等其它脱水剂高渗盐水用高渗盐水降颅内压是目前学者们研究的热点之一，血浆渗透压过高、充血性心力衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡、中心性脑桥髓鞘破坏等副作用。下一步需要解决的问题是⑴用高渗盐水降颅压的最佳用量与时机；⑵如何避免副作用的发生；⑶该药能否成为一线降颅压药物。皮质类固醇激素大多数学者认为，不宜应用皮质类固醇激素。早期可采用静滴硝酸甘油或微泵推注硝普钠，利喜定。可进食者或有胃管者改用口服降压药。维持血压在140—160/90—100mmHg，不宜过度降血压，否则导致脑灌注不足，引起脑组织广泛的缺血，缺氧性损伤，不利脑功能恢复。22呼吸系统的护理221由于脑出血直接影响丘脑下部，脑干功能，造成植物神经功能紊乱，加之气管插管或气管切开，咳嗽，吞咽反射的减弱导致呼吸道粘膜屏障受损。局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退排痰功能降低，致痰积坠肺内造成肺部感染。气体交换障碍，低氧血症。222护理措施：〈1〉给氧，根据血氧监测数据给予每分钟氧流量1—3ml/分。持续给氧下，SPO2〈90%者，考虑使用呼吸机辅助呼吸。〈2〉神志清醒或轻度意识障碍者（无颅内高压症状）应鼓励咳嗽，每2h定时协助翻身，拍背。并采用氧气雾化吸入等方法协助排痰。〈3〉对短期内不能清醒者应及早行气管切开，保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物，痰多粘稠时可在吸痰前注入少量（一般2ml）气管滴液(NS20ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶200u+地米5mg)可达到稀释痰液及增湿作用。吸痰时严格无菌操作，动作要轻柔，吸力适当。时间不宜过长以免气管支气管粘膜损伤并继发出血，缺氧。〈4〉做好口腔护理，防止口腔感染。23引流管的护理高血压脑出血术后，头部引流管一般放置3—5天，拔管，最长者可达16天。对引流管的护理固定，通畅，无菌，观察。检查是否通畅，可用一手固定引流管近端，另一手由内向外挤压引流管。这样可把凝固的小血块挤掉。注意每日引流量，颜色。颜色鲜红，提示脑内有继续出血的可能，并作好记录。注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理。可抬高床头15—30度，有利于静脉血的回流。减轻脑水肿，减少引流液的分泌。拔管后注意伤口敷料的干燥，合理按排20%甘露醇静滴降压，保持大便通畅，避免用力咳嗽。以免颅内压过高，脑脊液从未愈合伤口处渗出。不利伤口愈合，增加颅内感染机会。25心理护理这类病人待神志转清，意识到自已瘫痪后，部分病人可出现不同程度的心理问题。多表现出强烈的情绪震动。如极度消沉，自暴自弃，脾气暴躁，出言不逊，不配合治疗。或忧郁重重，不愿讲话，不愿活动等。护理的关键是要有心理护理的技巧。