问诊医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问

第四章问诊问诊：医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。（三）口味1、口淡：自觉口中无味，舌上味觉减退。病机：脾胃气虚，或见于寒证。2、口苦：自觉口中有苦味。病机：肝胆火旺，胆气上逆。3、口甜：自觉口中有甜味。病机：脾胃湿热。第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义1、问诊所掌握的资料是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的重要依据。如病史、症状、诊治经过等。4、口酸：自觉口有酸味，甚则闻之有酸腐气味病机：肝气犯胃5、口涩：口有涩味如食生柿子的感觉。病机：燥热伤津、气火上逆。6、口粘：口中有粘腻不爽之感。病机：脾胃湿热：粘腻而甜肝胆湿热：粘腻而苦。7、口咸：肾虚及寒水上泛。八、问二便正常二便情况：大便：每日或隔日大便一次，排出畅，成形不燥，内无脓血，粘液和未消化的食物。小便：日间排尿3-5次，夜间0-1次，昼夜尿量约法1000-1800毫升，无异常排尿感觉。问诊重点：性状、时间、量的多少、排便次数，排便时的感觉，以及兼有症状。原理：大便为大肠所司，与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等有密切关系。小便由膀胱所司，与肾的气化、脾的转输、肺的肃降和三焦的通调等功能有关。（一）大便1、便次异常（1）便秘含义：大便秘结不通，排便时间延长或欲便而艰涩不畅。病机：①肠道燥化太过——热结肠道肠失濡润滑津液亏少阴血不足②气虚传送无力——肠道气机滞塞或阳虚寒凝传导失司（2）泄泻•含义：便次增多，便质稀薄，甚至便如水样•总病机：脾失健运，小肠清浊不分，水趋肠道•实证泄泻：新病泻急。（寒湿、湿热、食积）•虚证泄泻：病久泄缓。（脾虚、肾虚）•“五更泄”：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软。为命门火衰所致2、对于早期诊断尤为重要。因为病变早期，常无客观阳性体征。3、问诊可以掌握病人的思想动态，以便及时开导，利于诊断和治疗总之，问诊在四诊中占有重要地位二、问诊的方法1、选择安静适宜的环境，避免干扰和便于隐秘病情的获得。2、态度：认真负责，耐心细致，和蔼可亲，忌不良刺激。3、必要时进行有目的地询问或作某些提示，但不能凭主观意愿去暗示套问病人。4、对危急病人应扼要询问，及时抢救，待病情稳定后再详细问诊。5、抓住主要矛盾（主诉：病人就诊时最为痛苦的病情），进行有目的、有步骤的深入问诊，既突出重点，又了解全面。第二节问诊的内容一、一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：（1）便于联系和随访，对病人诊治负责。（2）使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。二、主诉含义：主诉即病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。如胃脘隐痛三天。注意事项：（1）要善于归纳分析、抓住主要矛盾。（2）主诉所包含的症状只能是1-3个不能过多。（3）记录主诉，文字要求准确、简洁。三、现病史1、含义：从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗经过。（一）发病情况：对辨别病因、病位、病性有重要作用。（举例）发病时间的新久；发病的原因和诱因，初起症状及其性质、部位、程度等曾作何处理。（二）病变过程：了解邪正斗争情况及病变趋势。按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况。症状的性质、程度、部位有无明显变化，其变化有无规律性；何时何因症状好转或加重；何时出现新病情，有无诱因。（三）诊治经过：为当前诊断治疗提供参考。初诊在何处就医？作过何种检查？结果如何？诊断为何病？作何治疗？结果如何？用药情况：药名、用量、用法、时间、效果、副作用等。（四）现在症状：内容较多，专章讨论。四、既往史（一）既往健康状况。可能与其现患疾病有一定的联系，可作为分析判断病情的依据。如：素体健状多实证；素体虚弱多虚证；素体阴虚易感温邪；素体阳虚易受寒湿。（二）既往患病情况。既往病史，有的可能与现患病证有密切关系，故对诊断现患疾病有一定作用。如：肝病传脾、哮证、中风、痫证、传染病等。五、个人生活史（一）生活经历出生地、居留地及经历地；劳动性质、经济状况等。（二）精神情志性格特征、当前精神状况及其与疾病的联系，有助于对病情的诊断。精神情志变化，可致脏腑气血功能紊乱而致病。《医学入门.问证》“所处顺则性情和而气血易调，所处逆则气血拂郁”。（三）饮食起居饮食起居不当，对身体健康影响很大，甚至引起疾病。素嗜肥甘多病痰湿；偏食辛辣多患热病；贪食生冷易患寒证；好逸恶劳易生痰湿；劳倦过度易损精气；饮食无节易患胃病。（四）婚姻生育婚否，结婚年龄，爱人健康状况。妇女还要问经、带、胎、产情况。六、家族史包括询问病人的直系亲属，或血缘关系较近的旁系亲属，以及接触密切的人的健康和患病情况，或死亡原因。可帮助诊断传染病、遗传病。•十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”一、问寒热问寒热指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒，即怕冷；热即发热，体温高于正常，或体温正常而全身或局部有热的感觉，都称为发热。恶寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖，寒冷不缓解。畏寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖寒冷可缓解。“阳盛则热”，“阴盛则寒”，“阳虚则寒”，“阴虚则热”。故寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰有重要依据。常见寒热症状有四个类型，即恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。（一）恶寒发热1、含义：指病人恶寒与发热同时出现。2、病机：外邪袭表，与卫气相争。恶寒：风寒束表，卫阳被遏，肌表失于温煦。风热袭表，卫阳被扰，肌表失于温煦。发热：风寒束表，玄府闭塞，卫阳失于宣发，郁而发热。风热袭表，与卫阳相争，两阳相加故热3、多见于外感病的表证阶段。4、注意：外感表证，无论有否发热，但恶寒必有，故有“有一分恶寒便有一分表证”的说法。5、类型：恶寒重发热轻：风寒表证（表实证）发热重恶寒轻：风寒表证（表热证）发热轻而恶风：伤风表证（表虚证）（恶风：遇风觉冷，避之可缓。）寒热俱重：邪正俱盛寒热俱轻：邪轻正衰寒重热轻：邪盛正衰（二）但寒不热1、含义：病觉怕冷而无发热。2、病机：阳气虚衰，形体失于温养，里虚寒证感受寒邪，阳气被遏，形体失于温养。3、表现：里实寒证：新病恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，或咳喘痰鸣。里虚寒证：久病畏寒，得温可缓舌淡脉迟无力。（三）但热不寒1、含义：病人只觉发热，不觉寒冷，或反恶热。2、病机：阳盛则热——里热亢盛阴虚则热——虚热内生3、类型：（1）壮热：高热持续不退，多因里热亢盛（2）潮热含义：病人定时发热或定时热盛，有一定的规律，如潮夕之有时。A、阳明潮热：见于胃肠燥热内结。特点：常于申时即日哺（下午3-5点）之时发热明显，或热势更甚。兼见口渴冷饮，腹满硬痛，大便秘结。病机：阳明经气旺于日哺之时，加之胃肠热盛，邪正剧争。B、阴虚潮热：见于阴虚内热证。特点：自觉夜间潮热，五心烦热、胃蒸发热，体温不高。病机：阴不制阳，相对阳盛。C、湿温潮热：常见于湿温病。特点：午后发热明显，并有身热不扬的感觉（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手）。病机：湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸。（3）微热：含义：发热不高，一般不超38°,或仅自觉发热,发病时间长.病机：阴虚内热.气虚发热：脾气虚弱,无力升发敷布阳气,阳气不得渲泄。情志不舒,气郁化火而郁热.(四)寒热往来：见于少阳病和疟疾。含义：恶寒与发热交替发作。少阳病病机：邪正相争于半表半里，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热。特点：寒热往来，发无定时。疟疾病病机：病邪伏于半表半里，入与阴争则寒；出与阳争则热。邪正相离，邪气藏伏，不与营卫相争，则寒热休止。特点：寒热往来，发有定时。二、问汗汗：由阳气蒸化津液从玄府出于体表为之汗。正常汗出的意义：调和营卫、滋润肌肤。问诊重点：有汗无汗，出汗的时间多少，部位及伴随症状。（一）有汗无汗：外感风邪，外感热邪，风性开泄，热性升散，腠里疏松，故见汗出。卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。1、表证有汗：外感风邪——中风表虚证风热外袭——腠理疏松2、表证无汗：外感寒邪，寒性收敛，腠理致密，玄府闭塞。3、里热汗出：阳热过亢，迫津外泄。4、里证无汗：当汗出时而不出汗。见于久病里证患者，常因阳气不足，蒸化无力，或津血亏耗，生化乏源。（二）特殊汗出1、自汗：日间汗出不止，活动后更甚。病机：阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄。活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2、盗汗：寐时汗出，醒则汗止。病机：阴虚内热，气阴两虚，多自汗、盗汗同时出现。寐时卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄则汗出。醒后卫阳复归于表，肌表固密则汗止。3、绝汗：病情危重，大汗不止。多导致或见于亡阴亡阳之证。4、战汗：先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出。战汗为邪正相争的转折点，如汗出热退，脉静身凉，为邪去正复；若汗出而身热不减，烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰危候。（三）局部汗出1、头汗含义：仅见头部或头项部汗出较多。病机：上焦热盛。中焦湿热蕴结。虚阳上越。2、半身汗出含义：身体一半出汗，另一半无汗。病机：病侧无汗，为风痰、瘀痰或风湿阻络。3、手足心汗多：多因脾胃湿热，或阴经郁热熏蒸所致。4、心胸汗：多因心脾两虚，心肾不交所致。三、问疼痛（一）问疼痛的性质1、胀痛特点：疼痛且有胀（支撑饱满感）的感觉。病机：气机郁滞（胸胁脘腹胀痛）肝阳上亢或肝火上炎（头目胀痛）2、刺痛：含义：疼痛如针刺之状。病机：瘀血阻滞。（胸胁脘腹常见）3、走窜痛含义：痛处游走不定，或走窜攻痛。病机：气滞（胸胁脘腹多见）风湿痹阻（痹证多见）4、固定痛含义：痛处固定不移。病机：血瘀证，常与刺痛并见。寒湿着痹（肢体关节多见。）5、冷痛含义：疼痛而有冷感而喜暖。病机：实证为寒邪阻络虚证为阳气不足，不能温运，常见于腰脊、脘腹及四肢关节等处。6、灼痛含义：疼痛有灼热之感，喜冷恶热。病机：火邪窜络，阴虚火旺，组织被灼。7、绞痛含义：疼痛剧烈如刀绞。病机：有形实邪阻闭气机寒邪凝滞气机常见于真心痛——心脉痹阻结石阻塞——胁部小腹多见寒邪内侵——脘腹多见8、隐痛含义：疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。病机：精血不足，阳气虚弱，经脉运行滞涩（非阻滞不通，故痛不甚）9、重痛含义：指疼痛并有沉重之感。病机：因湿邪困阻气机（见头部、四肢、腰部）肝阳上亢，气血上壅（头重痛）。10、掣痛（引痛、彻痛）含义：抽掣牵扯而痛，由一处而连及它处。病机：肝经有热，热灼筋脉，肝阴不足，筋脉失养，筋脉挛急。11、空痛含义：疼痛有空虚之感。病机：气血精髓亏虚，脏腑经脉失养，气机不畅。（多见于头部或小腹部）辨虚实疼痛：实证疼痛：新病、痛剧、持续性、拒接。虚证疼痛：久病、痛轻、时痛时止，喜按。（二）问疼痛部位：参照疼痛性质的知识四、问头身胸腹不适（除疼痛之外）（一）头晕含义：患者自觉头脑有晕旋之感，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。病机及兼症：肝火上炎：头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数。肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细。气血亏虚：头晕面白，神疲体倦。舌淡，脉细。痰浊内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻。瘀血内阻：头晕刺痛，常有外伤史。（二）胸闷含义：胸部有痞塞满闷之感。病机：心、肺气机不畅，心气不足，心阳不振，痰湿内阻，肺气壅滞。（三）心悸含义：经常自觉心跳、心慌悸动不安。具体表现和病机：惊悸：受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安，多由外因所至。怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹。多由内因所引起。病机：心神或心脏病变。如虚火扰心，心阳气虚，水气凌心；心脉痹阻。（四）胁胀含义：胁的一侧或二侧胀满不舒。病机：肝胆病，肝胆湿热，肝气郁结。（五）脘痞含义：患者自觉胃脘部胀闷不适。病机：脾胃病，饮食伤胃，脾胃虚弱，气滞不畅。（六）腹胀含义：自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。病机：胃肠和脾病。实证：拒按，为食滞胃肠，实热内结，阻塞气机。虚证：喜按，为脾胃虚弱，失于健运，气机不畅。肝脾肾功能失调、气血水互结，聚于腹内。（七）身重含义：身体有沉重酸困的感觉。病机：肺、脾多见。（1）风邪外袭，肺失宣降，通调水道，水泛