高血压与靶器官损害

+高血压与靶器官损害+主要内容高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护2+第一部分高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护3+基本知识①高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动脉病变②高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等③高血压靶器官：心、脑、肾、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而损害4+高血压靶器官损害高血压靶器官损害（TargetOrganDamage，TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等靶器官的功能性和／或结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其重要的中间环节后果（临床情况）：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等5冠心病、心衰高血压脑卒中外周血管病死亡残疾中游下游靶器官损害吸烟年龄、性别血HCY异常高血压发生发展的前因后果早发家族史血脂异常腹型肥胖上游肾功能衰竭主动脉夹层血糖异常6+第二部分高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护7+高血压的主要危害直接危害（血压瞬时很高）发展为高血压危象间接危害（血压持续升高）损害心、脑、肾、眼底、血管等8+高血压的临床情况心肌梗死左心室肥厚心力衰竭终末期肾病脑卒中视网膜出血→失明主动脉夹层外周血管病91、冠心病10心肌梗死11122、心脏心力衰竭133、脑卒中1415以色列总理沙龙严顺开德德玛16+4、主动脉夹层1718+5、高血压眼底损害高血压眼底病变：I级视网膜动脉变细，反光增强II级动脉狭窄，动静脉交叉压迫III级眼底出血，棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿19I期II期IV期III期206、肾功能衰竭217、外周血管病•间歇跛行•疼痛•坏疽•坏死22+第三部分高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护23+一、左心室肥厚(LVH,Leftventricularhypertrophy)表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的扩大1.孙刚.中国实用内科杂志2011;31(8):598-599.24+最早、最常见的心脏并发症“血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严重程度受血压水平、肥胖、性别影响随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70岁发生率43%）40％~60％的高血压患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特点25+高血压患者左心室肥厚的发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚1.WANGSX,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(1):21-26.26+LVH发生发展的机制心肌对后负荷增加的代偿反应高血压时内分泌、代谢因素RAAS心肌细胞体积增大和间质增生左心室体积和重量增加27+血压水平与LVH的发生率相关左心室肥厚左室舒张功能障碍发生率，%收缩压,mmHg舒张压,mmHg1.ZhangY,etal.BMCCardiovascDisord2012;12:86.28+LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)BombelliM,etal.JHypertens2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.0429+LVH是脑血管疾病的独立预测因素一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：1.VerdecchiaP,etal.Circulation2001;104;2039-2044.脑血管事件累积发生率，%随访时间，年随访时间，年脑血管事件发生率,x100患者年30+二、颈动脉IMT和粥样斑块颈动脉内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）≥0.9mm动脉超声显示有粥样硬化性斑块31+颈动脉内膜-中层增厚≥0.9mm①颈动脉内膜正常厚度为0.1mm～0.5mm②血压升高，动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致使血管内膜增厚③同时中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关颈动脉内膜－中层增厚32+粥样斑块颈动脉内膜-中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现颈动脉粥样斑块形成①IMT≥1.5mm②局部厚度增加0.5mm③局部厚度增加其颈动脉IMT的50%可造成动脉狭窄33+动脉粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆发)正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血心血管死亡不稳定性心绞痛3435颈动脉狭窄之影像36大脑供血解剖示意图37+脑梗死和脑出血3839+404142+视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为5％~15％随着降压药物治疗而下降高血压眼底改变分为4级眼底病变4344+三、PWV颈动脉－股动脉脉搏波传导速度（PulseWaveVelocity，PWV）≥12m／s45①心脏每次向大动脉搏出約70mL血液②从心搏出的血液作为波动向末梢传播③这种波动叫脉搏波④脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV）什么是PWV（脉搏波传导速度）？46脉搏波速度的产生血液=不可压缩的液体动脉=弹性管道}产生沿动脉壁传导的脉搏波47baPWV的测定原理Brachial－AnkleＰWVbaPWV＝L⊿T⊿TbaPWV＝LbLa血管的長短上臂－脚踝脉搏传播时間（上臂－脚踝间脉搏波传播速度）48血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢49+四、ABI踝／臂血压指数（AnkleBrachIndex，ABI）≤0.950ABI的测算方法和评价标准脚踝收缩期血压ＡＢＩ＝评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASCⅡ）ABI的正常范围0.9-1.4AHA：AmericanHeartAssociationABI0.9有动脉硬化之可能性ABI0.8动脉硬化的可能性高0.5ABI0.8有一处存在动脉硬化ABI0.5有多处存在动脉硬化ABI1.4血管钙化上臂收缩期血压（取左右较高値）515253+五、eGFR或Cr估算的肾小球滤过率（eGFR）60ml/min1.72m2或肌酐水平轻度升高①男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl）②女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）54+高血压肾脏病理表现1、肾脏外观呈细颗粒状萎缩肾2、小动脉病变入球小动脉玻璃样变，动脉壁内膜肥厚致管腔狭窄3、肾实质病变肾小球皱缩、硬化，肾小管变形、萎缩，肾间质纤维化555657+估算肾小球滤过率(eGFR)与CVD结局之间的独立相关性及分级**按如下因素校正：基线年龄、性别、收入、教育、冠心病、慢性心衰、脑卒中或一过性脑缺血发作、外周动脉病、糖尿病、高血压、血脂异常、癌症、低白蛋白血症、痴呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析。ShastriSetal.AmJKidneyDis.2010，55(2):399.心血管事件危险比6045-5930-4415-2915eGFR(mL/min/1.73m2)58+六、MAU或ACR微量白蛋白尿（MAU，urinarymicroalbumin）（尿白蛋白30mg～300mg/24h）或白蛋白／肌酐比ACR≥30mg／g（3.5mg／mmol/l）59MAU形成的机制肾小球内囊压力肾小球通透性60类别点收集尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154尿白蛋白61心血管死亡与eGFR和ACR的关系ArchInternMed2007;167(22)eGFR–估计肾小球滤过率ACR–白蛋白肌酐比IRR–发病率的率比(对照组的发病率IIR=1)按年龄、性别、eGFR和ACR校正的CubicSpline（多项式样条函数）模型GFR降低＋尿蛋白：发生CVD和肾脏事件风险明显增加62+心肾63+第四部分高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护64+一、心脏心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图65LVH的心电图标准电轴左偏Sokolow-Lyon指数RV5+SV138mmRaVL1.1mVCornell指数：QRS波群电压和间期乘积2440mmms改良Sokolow-Lyon指数最大S波＋最大R波3.5mv66+LVH的超声心动图诊断超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图男性≥125g/m2女性≥120g/m22.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.6768+多排CT专科检查：心脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），冠状动脉计算机断层扫描（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等69+70+二、动脉血管血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块四肢血压①脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测因素②踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD71动脉影像学检查方法的选择和应用血管Duplex彩超血管CTA血管MRA血管DSA72四肢血压73+进一步专科检查常规眼底镜检查高血压眼底改变，高分辨率眼底成像头颅MRA或CTA发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变经颅多普勒超声（TCD）脑血管痉挛、狭窄或闭塞肾动脉、下肢动脉CTA或造影74+三、肾脏血清肌酐水平估算的肾小球滤过率（eGFR）微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）75+血清肌酐／eGFR血肌酐水平①男性115-133μmol／l（1.3-1.5mg／dl）②女性107-124μmol／l（1.2-1.4mg／dl）肌酐清除率Ccr简易公式：（140-年龄）*公斤体重*88.4/肌酐微摩尔*72（男）*84（女）（正常值：80-120ml/min）MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年龄-0.203*(0.742女性)（1mg/dl=88.4umol/l）7677①采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACR，首选方法②留24h尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h则诊为MAU③通常以3个月内2～3次测定为基础MAU的检测方法78+第五部分高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护79+1、全面控制危险因素控制心血管危险因素尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等