脊柱与四肢神经系统检查

脊柱(Spine)脊柱弯曲度(一)生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。(二)病理性变形1.颈椎变形小沈阳上吊戏动真格吓坏王宝强被送医院险丧命2.脊柱后凸脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)也称为驼背(gibbus)。脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。脊柱后凸常见原因结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。强直性脊柱炎脊柱退行性变或骨质疏松其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸。青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。3.脊柱前凸4.脊柱侧凸(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸腰段侧凸胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posturescoliosis器质性侧凸：organicscoliosis姿势性侧凸：脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。病因：A.儿童发育期坐立姿势不端正。B.一侧下肢短于另一侧。C.椎间盘突出症。D.脊髓灰质炎后遗症。器质性侧凸特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，先天性肩部或胸廓的畸形。脊柱活动度(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈后伸左右侧弯旋转颈45°45°各45°60°腰椎90°35°各30°30°检查方法（二）活动受限1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2颈椎、腰椎骨质增生。3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5腰椎间盘突出。脊柱压痛与叩击痛（一）压痛方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘突出、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。17按压脊柱棘突按压椎旁肌叩击痛1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。方法：第二节四肢与关节四肢(fourLimbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。肩关节运动外展：90°内收：45°前屈：90°后伸：35°旋转：45°一、上肢1.各项活动受限：—肩周炎（冻结肩）2.轻微外展即痛:—肱骨或锁骨骨折3.开始外展即痛但仍可外展:—肩关节炎4.外展60°-120°疼痛，超过120°消失:—冈上肌腱炎提示肩关节脱位。(Dugas)征肘关节形态正常：轻度外翻携物角：（5-15°）手形态异常1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。2.杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。可以是呼吸系统疾病、心血管疾病、营养障碍性疾病。25爪形手—尺神经损伤3.爪形手类风湿关节炎双手痛风石腱鞘囊肿二、下肢髋关节视诊步态：跛行：疼痛性跛行——髋关节结核、滑膜炎、股骨头无菌性坏死短肢跛行（3cm）——小儿麻痹症后遗症鸭步——先天性双侧髋关节脱位等呆步——髋关节强直、化脓性关节炎畸形：内收畸形外展畸形旋转畸形肿胀和皮肤皱褶肿块、窦道疤痕髋关节1.压痛2.触诊活动度屈曲：130°-140°后伸：15°-30°内收：20°-30°外展：30°-45°旋转：45°髋关节叩诊下肢伸直，叩击足跟听诊屈髋或伸髋，大粗隆上方膝关节视诊：膝内翻畸形膝外翻畸形双膝关节肿胀触诊活动度屈曲：120°-150°伸：5°-10°内旋：10°外旋：20°膝关节检查浮髌试验踝关节与足视诊肿胀：均称性肿胀——踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎、类风关局限性肿胀——腱鞘炎、腱鞘囊肿、腱鞘周围炎、跖骨骨折、跖骨头无菌性坏死局限性隆起：外伤、骨质增生、先天性异常足内、外翻足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。神经系统检查一脑神经检查12对脑神经对颅内病变的定位有重要意义。（略）二运动功能检查1.肌力（0-5级）2.肌张力肌张力增高（痉挛状态、铅管样强直）肌张力降低3.不自主运动（1）震颤（静止性震颤、意向性震颤）二运动功能检查（2）舞蹈样运动（3）手足徐动4.共济运动（1）指鼻试验（2）跟膝胫试验（3）快速轮替动作（4）闭目难立征三感觉功能检查浅感觉：痛觉深感觉：位置觉复合感觉：两点辨别觉四神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。一浅反射1角膜反射（cornealreflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。角膜反射反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。角膜反射一浅反射②腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩腹壁反射上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓8～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。腹壁反射一浅反射3.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1～２节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。二深反射刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。二深反射1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射二深反射2.肱三头肌反射(tricepsreflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。肱三头肌反射肱三头肌反射二深反射3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈髓5～6节。桡骨膜反射桡骨膜反射二深反射4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。膝反射二深反射5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。跟腱反射跟腱反射阵挛阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。踝阵挛髌阵挛深反射临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。三病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。三病理反射１.Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。Babinski征Babinski征Babinski征病理反射２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。Oppenheim征病理反射３.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。Gordon征病理反射4.Hoffmann征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。Hoffmann征四脑膜刺激征脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：1．颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。颈项强直四脑膜刺激征2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，患者伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。Kernig征四脑膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。