胸部物理治疗 (2)

胸部物理治疗重症医学科贾敏目录Contents1概述2胸部物理治疗的目标3胸部物理治疗的评估4胸部物理治疗方法5小结01概述发展史禁忌症适应症概念概念采取某些物理的方法，帮助和指导病人进行有效的咳嗽/排痰和深呼吸，籍以清除呼吸道分泌物，扩张肺脏，预防肺不张和肺部感染等肺部并发症，改善气体交换的一类治疗方法。概述胸部物理治疗体位引流胸壁振动扣拍等概念概述在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力。水平方向垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道黏膜表面粘液和代谢物松动和液化治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向排出体外1953-优先于呼吸训练（叩击法、震法、体位引流和支气管扩张技术）1954-预防性胸肺物理治疗减少了术后并发症先后在德国、法国、俄罗斯、日本和南非传播，并得到广泛的应用1915年，MacMahon第一次提出胸科物理治疗的概念，将其描述为一种用于术后和创伤后的治疗方法19世纪60-80年代的大量研究证明胸肺物理治疗技术有效19世界70-90年代运用胸肺物理治疗的辅助装置发展史概述1234适应症人工气道的病人缺乏喉保护性反射，湿化不充分，排痰功能的下降需要机械通气的病人黏液增加，纤毛活动减少使排痰不畅，不均的通气导致通气/血流比例失调上腹部手术后病人功能残气量下降，肺不张，通气/血流比例失调，低氧血症慢性呼吸疾病者易产生复发性肺炎和呼吸衰竭长期卧床不动病人增加压疮及深静脉血栓的风险，易产生骨骼肌的废用性萎缩。适应症概述5禁忌症概述严重凝血障碍者气胸（未经处理）颅内高未受控制者严重心律失常生命体征不稳定禁忌症严重气管痉挛严重癫痫目录Contents1概述23胸部物理治疗的评估4胸部物理治疗方法5小结胸部物理治疗的目标02目标矫正肺不张使骨骼肌功能发挥最大的效益改善通气/血流比例保持肺泡充气清除痰液目录Contents1概述23胸部物理治疗的评估4胸部物理治疗方法5小结胸部物理治疗的目标03胸部物理治疗评估既往/现病史、入院原因、症状体征、诊断及目前主要症状、治疗方法生命体征、呼吸状况、机械通气(給氧浓度、呼吸机设定、用药情况血生化、心肌酶、动脉血气分析、血小板及血凝情况、细菌培养结果神经科方面骨骼肌方面肺部方面日常活动及活动耐力评估一评估二评估三评估四呼吸困难程度的评价评估0级：如常人，活动不受限，无症状。3级：行走百米气短1级：一般劳动时气短4级：说话、穿衣轻微活动时气短2级：较快行走、上坡或下楼梯时气短5级：安静时气短，不能平卧目录Contents1概述23胸部物理治疗的评估4胸部物理治疗方法5小结胸部物理治疗的目标04方法控制性呼吸技术气道净化技术呼吸肌功能锻炼松动痰液，促进其由外周向中央移动促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出体外两个环节气道净化技术方法以支气管解剖为基础，病变部位在上，引流支气管开口处向下，借助重力的作用并辅以各种有效的技术促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出。气道净化技术—体位引流方法每天2-3次，每次0.5-1小时清晨引流效果较好夜间咳嗽减少夜间分泌物容易储留与胸部叩拍合用效果较好不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。气道净化技术—体位引流方法弓型手、五指并拢以腕部为支点，以惯性摇动手掌叩击病变部位，叩拍幅度以10cm左右为宜，叩拍频率以2-5秒为宜，每个治疗部位重复时间3-5分钟固定双臂、屈曲肘部当患者呼气时，双手掌交叉重叠在需要引流区域间歇施加压力可与叩拍并用气道净化技术—胸部扣拍与振动方法适应症：气道痰液过多，粘稠，咳嗽无力AECOPD、肺不张、肺部感染支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰年老体弱长期卧床气道净化技术—胸部扣拍与振动方法颅内压20mmHg,头颈部损伤误吸高危患者心律失常、血流动力学不稳定，安置心脏起搏器胸部皮肤破溃、感染和皮下气肿肺出血及咯血患者12345678近期肺、胸廓、食道手术支气管胸膜瘘、气胸避免叩拍心脏、乳腺、肾脏和肝脏等，肿瘤部位禁忌症气道净化技术—胸部扣拍与振动方法指导性咳嗽1234患者取坐位，上身略前倾，双肩放松，缓慢深吸气。屏气，张口咳嗽，咳嗽时收缩腹肌。咳嗽无力者，医护人员将双手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同时给予加压辅助。停止咳嗽，缩唇将剩余气体缓慢呼出。缓慢深吸气，重复以上动作。正常的咳嗽反射气道净化技术—指导性咳嗽方法一种无创的施加压力于腹部、胸部及气道以帮助增加咳嗽峰流速的方法实施前患者吸入足够多的气体使肺充分膨胀气道净化技术—手法辅助咳嗽（MAC）方法松动痰液1234高频胸部振动气道内振动呼气末正压用力呼气技术促进咳嗽主动呼吸周期自然引流机械性吸呼气肺内叩击通气气道净化技术—改进操作技术方法能充气的胸带和空气脉冲主机由管子相连，迅速的充气和放气，挤压和放松胸壁气道净化技术—高频胸壁振动（HFCWO)方法010203轻柔的挤压和放松胸壁，产生振动，能够使分泌物得到松解，粘液的物理性状发生了改变通过胸壁振荡刺激纤毛的摆动频率作用于胸壁的正压产生了呼出的气体，压力释放后产生了吸气的气流，改变粘液表面的剪切力。HFCWO原理气道净化技术—高频胸壁振动（HFCWO)方法治疗频率：一般8-14Hz治疗压力：一般2-4kpa治疗时间：10-15min/次，不超过30min治疗时由小到大逐渐递增，以病人能承受的最大压力和频率为标准。HFCWO适用范围气道净化技术—高频胸壁振动（HFCWO)方法哮喘支气管扩张慢性阻塞性肺气肿慢性支气管炎慢性肺炎呼吸衰竭肺不张术前气道清洁机械通气病人外科术后拔管小儿肺炎老年病重症肌无力肺移植相对禁忌症：局部的皮下感染、肺出血及凝血机制障碍、近期安置静脉及皮下起搏器、严重骨质疏松、严重心律失常以及不能耐受振动等患者慎用。气道净化技术—高频胸壁振动（HFCWO)方法绝对禁忌症：肺栓塞、气胸、急性心梗及心功能不全、脊柱手术、肿瘤及损伤、胸部外伤、肋骨骨折等患者禁用。010203气道内振动经口产生用气道内变化的阻力产生振荡的正压阻力活动粘稠的气道分泌物MIE咳痰机振动排痰机定向叩击原理。气道净化技术方法模式之一：叩拍工作原理：叩击头垂直力，振动频率减慢主要作用：松懈粘附在气管壁上的痰液气道净化技术—振动排痰机方法模式之二：振动工作原理：叩击头水平力，振动频率增强主要作用：从小气道向大气道排出痰液气道净化技术—振动排痰机方法使用方法叩拍：15-20Hz振动：20-30Hz频率和力度：根据患者胸壁的厚度和耐受程度顺序：由下向上，由外向里气道净化技术—振动排痰机方法工作原理正负压快速切换：模拟产生来自肺部的呼气流速，即一次主动的呼气，产生有效的咳嗽峰流速，带出分泌物。深大吸气（正压通气扩张肺）扩张气管、支气管—松动分泌物栓块充盈肺泡—增加肺泡内压负压呼气肺内气流高速排出推动分泌物、栓块向大气道移动大气道分泌物向头侧移动气道净化技术—MIE咳痰机方法四个阶段吸气储备：85%肺活量声门关闭胸腹压升高声门开放、暴发性减压、呼气适应症：由于以下原因导致无法充分清除肺部分泌物神经肌肉无力病人的意识没有咳嗽能力MIE可代替气管吸引从而减少粘膜损伤，增加病人的舒适绝对禁忌症：咳血、气胸、肺大泡、呕吐、严重的气道高反应性疾病、近期的肺叶切除术、全肺切除术。气道净化技术—MIE咳痰机方法治疗周期吸气+呼气+停顿=循环重复循环4-6次休息20-30秒重复上述操作4-6次气道净化技术—MIE咳痰机方法连接方式可通过面罩、口含嘴、人工气道使用常规设置--压力（正压与负压）：35-45cmH2O--时间（吸气、呼气和停顿）：2-3秒控制性深呼吸缩唇呼吸膈式呼吸训练改善通气状况潮气量↑、肺泡通气量↑功能残气量↓降低呼吸功消耗缓解呼吸困难临床意义气道净化技术--控制性呼吸技术方法训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，还有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1-3秒再行呼吸。控制性呼吸技术--控制性深呼吸气道净化技术患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩唇呼吸，可立即缓解呼吸困难症状。控制性呼吸技术--缩唇呼吸气道净化技术吸气腹部松弛、膈肌收缩、下胸部稍微抬起呼气腹肌收缩、膈肌松弛，下胸部回位，以呼出最大潮气量利用下胸部、腹部、膈肌的协调运动进行轻柔、缓慢的吸气和呼气，保证上胸部肩部和辅助呼吸肌的松弛控制性呼吸技术--膈式呼吸气道净化技术活动训练静止不动易导致分泌物积聚早期下床及咳嗽加强痰液清除可预防肺不张及术后肺部感染初期活动被动活动、主动活动下床活动离床坐、行走训练训练时监测：目标强度主观感觉有轻微呼吸困难避免氧合明显下降监测指标HR、BP、SPO2、ECG、主观感觉呼吸训练控制性呼吸技术—呼吸肌功能锻炼气道净化技术气道净化技术控制性呼吸技术—呼吸肌功能锻炼活动训练主要目的主要肌肉主要形式增强肌力和耐力吸气肌带机训练脱机训练呼吸训练气道净化技术控制性呼吸技术—呼吸肌功能锻炼保持患者30度半卧位，记录患者相应生理指标。准备吸氧装置（鼻导管、T管、气切氧罩等）。清除气囊上滞留物，松开气囊，断开呼吸机，选择装置进行氧疗。锻炼过程中，若出现《锻炼终止标准》中任何一项情况，终止锻炼。气道净化技术控制性呼吸技术—脱机下呼吸肌功能锻炼锻炼终止标准1.SPO290%2.HR120次/分3.SBP140mmHg4.VT5ml/kg5.RR30次/min6.主观感觉不适7.胸腹矛盾运动8.辅助呼吸肌参与呼吸训练器采用阻抗训练原理，透过吸气训练器吸气时需费力去抵抗训练器设定的阻抗，以增加吸气肌力，借此增加呼吸肌强度与耐受度，改善呼吸困难，提升心肺功能。控制性呼吸技术—呼吸肌功能锻炼气道净化技术目录Contents1概述2胸部物理治疗的目标3胸部物理治疗的评估4胸部物理治疗方法5小结05小结治疗步骤治疗原则疗效标准并发症注意事项依靠多学科间的合作01进行全面的科学论证02要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题03肺部物理治疗原则小结步骤1234评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等体格检查：视、触、叩、听肺部物理治疗步骤小结分泌物减少＜25ml／d病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰胸x片改善呼吸模式与呼吸机的设定条件降低患者对治疗的反应良好1234567SpO2与血气分析好转病人无发热肺部物理治疗疗效评估小结低氧血症急性心肌梗死大出血因体位改变引起血管内导管或气管套管移位、骨折移位等肺部物理治疗并发症小结胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征。观察痰液的颜色性状量的变化。心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，可诱发低氧血症。气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管舒张剂吸入可防止发生。颅内高压者应避免头低位和咳嗽训练。1234567胸部物理治疗需改变体位时，固定管路。骨折者搬动时需小心以避免移位。胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸部扣拍、振动。肺部物理治疗注意事项小结感谢聆听祈批评指正