胸部疾病CT诊断学

五、肺部疾病的CT诊断：1、肺结核：病理上可见渗出、增殖、空洞、播散、纤维化或钙化等病变,但以一种病理改变为主。临床表现:①个体差异大，与病程有关；可无任何临床症状。②仅有咳嗽、咯血及胸痛。③全身中毒症状：如低热、盗汗、乏力、食欲减退和消瘦等。症状和体征均缺乏特征性。痰检找到结核菌或痰培养阳性，纤支镜、影像学检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠根据。演变过程：TB菌入肺→肺泡炎↙→完全吸收→TB性肉芽肿（增殖病变）→纤维化、钙化→干酪样坏死→空洞→播散等→空洞瘢痕性愈合、空洞净化。分类1．原发性肺结核（Ⅰ型）原发综合征和胸内淋巴结结核。2．血行播散型肺结核（Ⅱ型）急、亚急或慢性3．继发性肺结核（Ⅲ型）*主要类型，渗出浸润、干酪或空洞为主型肺结核。4．结核性胸膜炎（Ⅳ型）干性、渗出性。5．其他肺外结核（Ⅴ型）骨结核、肾结核等一、原发性肺结核1.原发性肺结核（Ⅰ型）（primarytuberculosis）：初次感染结核菌所引起的肺结核病。常见于儿童。结核杆菌吸入到肺泡，肺实质内产生急性渗出性改变（原发病灶），其大小多数这0.5~2cm，局限性炎性实变。原发病灶内的结核杆菌很快经淋巴管向局部淋巴结蔓延，引起结核性淋巴管炎与淋巴结炎。病变程度与机体的免疫能力和结核杆菌菌量、毒力有密切关系。X线、CT表现：①原发灶类圆形或片状密度增高影，边不清。②部位多见于上叶的下部或下叶后部靠近胸膜处。③淋巴管炎一或数条较模糊条索状高密度影。④淋巴结炎肺门淋巴结肿大CT可清楚显示原发病灶及邻近胸膜改变。Ⅰ型肺结核二、血行播散型肺结核血行播散型肺结核（Ⅱ型）（hematogenouspulmonarytuberculosis）：结核杆菌进入血液循环引起血行播散型肺结核，根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，分为急性、亚急性或慢性血行播散型肺结核。1．急性粟粒型肺结核（acutmilitarytuberculosis）一次、大量的结核菌进入血流【影像学表现】X线、CT：①均匀地分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影。特点为病灶分布均匀，大小均匀和密度均匀，即所谓“三均匀”。②两肺野可呈磨玻璃样改变。③正常肺似乎消失。发病初期，X线仅见肺纹理增强，两周后才出现典型粟粒样结节。CT尤其是HCT可清晰显示粟粒性病灶。急性粟粒性肺结核2．亚急性或慢性血行播散型肺结核由于少量结核杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所造成。CT表现：①大小不一，从粟粒样至直径1cm左右病粒。②密度不一，增殖性病灶、钙化灶；③分布不一，弥散地分布在两肺上野和中野，“三不均匀”。由于抵抗力差或治疗不当，产生干酪样坏死，空洞和支气管播散三、继发性肺结核继发性肺结核（Ⅲ型）（secondarypulmonarytuberculosis）：最常见，多见于成人。常为已静止的原发病灶的重新活动即内源性。已有免疫力，肺门淋巴结不大。病变趋向于肺的局部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。X线表现：多种多样，比较复杂。渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化、空洞等都可以见到。大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。病灶可单发或多发。同时见于两肺锁骨上、下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。边缘模糊，空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁和纤维空洞等。空洞播散所致的较广泛和散在的B播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片状影。1．渗出浸润为主型①结核球：干酪型病变被纤维组织所包围而成的球形病灶。好发于上叶尖后段与下叶背段，大小多为2~3cm；可达4cm以上。轮廊多较光滑整齐，其内的干酪物质可液化并经支气管排出后形成空洞。也可钙化。邻近肺野可见散在增殖性或纤维性病灶，称“卫星病灶”。2．干酪为主型（结核球和干酪型肺炎）②干酪型肺炎：大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。常见机体抵抗力极差、结核菌高度过敏者。表现为肺段或肺叶实变，轮廊较模糊，其内可见大小不等的不规则透明区，为急性无壁空洞形成表现。经支气管播散的斑片状边缘模糊阴影，以下肺多见。以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及B播散病灶组成病变的主体，是主要传染源。①锁骨上、下区形状不规则慢性纤维空洞，②周围伴有较广泛的条索状纤维性改变和散在新老不一的病灶。③B播散病灶伴支扩及代偿性肺气肿表现。胸膜增厚，同侧胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，肋膈角变钝。3．空洞为主型CT表现：①浸润为主型：a.结节状或不规则斑片状影，密度不均。b.病灶内可见小空洞。c.常为多发，散在分布，边缘模糊。d.部位：同上述。②干酪为主型：结核球：类圆形影，周边密度稍高，病灶中心可见小空洞影。钙化，边清，可见分叶状及毛刺、胸膜凹陷、卫星病灶等，不或轻强化。干酪性肺炎：大叶型实变，可见多个小空洞，下肺常可见沿支气管的播散病灶。③空洞为主型：肺段或肺叶内可见一个或多个空洞，新旧不一的结节状B播散灶，可见钙化。较多的条索状致密影，肺纹粗乱扭曲及支扩。肺门上提，纵隔移位，胸膜增厚胸廓塌陷等。四、结核性胸膜炎结核性胸膜炎（Ⅳ型）（tuberculosispleuritis）多见于儿童与青少年，可与肺结核同时出现或单独发生，是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。CT：较易显示a.少量游离性积液：沿后胸壁的弧线状或新月形均匀致密影。b.中量积液：可压迫肺向内形成不同程度的不张。c.大量积液：使上凸的膈顶变为下凹。膈影呈相反的从大变小，称为膈倒转。中等量胸腔积液伴右肺受压实变肺结核的不常见影像学表现（1）大于4cm结核瘤：可呈分叶状及邻近胸膜粘连带，酷似肺癌的胸膜凹陷征，易误肺癌。（2）肺段或肺叶阴影：干酪性病灶可呈肺段或肺叶阴影，B内膜结核所致肺不张也可呈肺叶影，多见上叶尖后段或下叶背段。易误肺炎。（3）特殊形态的空洞：①厚壁空洞：厚薄不均，内面不规则，外面浅波浪状，似癌性空洞。②薄壁空洞：类似肺囊肿。③空洞内有球形内容物：空洞内继发曲菌感染形成的曲菌球。瘢痕癌伴肺转移（4）纵隔、肺门淋巴结增大：①上纵隔与恶淋鉴别。②两侧肺门与结节病区别。③一侧肺门需与肺癌转移鉴别。④鳞癌转移可环状强化。（5）胸膜肿块阴影：包裹性脓胸，称“胸膜结核瘤”。常多发。特点：①多位于外侧胸壁下部。②扁平状、半圆形，边清。③2~5cm，可更大。④密度不同，可钙化。⑤多有胸膜炎史。（6）两中下肺野多发片状阴影：难与肺炎鉴别。两肺结核伴纵隔淋巴结结核2、肺癌：定义：起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮的肿瘤。(1)、病理分型：a、鳞癌：b、腺癌：c、未分化癌：d、细支气管肺泡癌：新分类法：鳞癌、腺癌、小细胞肺癌、复合癌、大细胞未分化癌(2)、影像分型：a、中央型：管内型：管壁型：管外型：b、外周型：肿块型：肺炎型：c、肺泡癌：a、0期：即原位癌；b、Ⅰ期：最大径3cm，无肺门等转移c、Ⅱa期：最大径3~5cm，无肺门等转移Ⅱb期：最大径3~5cm，有肺门转移。d、Ⅲ期：最大径5cm;或有胸膜、纵隔转移；或伴有肺不张等。e、Ⅳ期：对侧肺、心包、或远处转移等。国内肺癌分期：(4)、临床表现：略(5)、肺癌的CT表现a、早期肺癌(≤3cm)ⅰ、中央型肺癌：支气管壁增厚、狭窄→轻微阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张→转移等ⅱ、周围型肺癌：小片状→结节状→肿块影（分叶、细短毛刺、胸膜凹陷、含气支气管征、偏心空洞等）→转移、胸水、淋巴结肿大等。周围型肺癌：文献报告CT表现：a、边缘分叶：占70-80%；b、棘状突起：长、宽各为2-6mm，约占40%；c、边缘毛刺：占25%，肺窗观察较好，是由于癌细胞呈放射状浸润肺组织所致；d、密度：大多均匀，可见小低密度灶；e、含气支气管征：占40%左右；f、小结节堆聚：g、胸膜凹陷征：约占60%，b、进展期肺癌：CT表现：(3cm)ⅰ、中央型肺癌：阻塞性改变；支气管改变；肺门、纵隔淋巴结肿大；胸腔积液；转移等。ⅱ、周围型肺癌：4cm时,诊断不难。边缘分叶；毛刺；棘状突起等征象更明显C、弥漫型肺癌：正侧位胸片是诊断肺癌的基本检查方法；CT在肺癌的诊断方面有突出优点，是最佳方法。增强扫描有助于定性诊断（CT值上升20HU以上）。MRI空间分辨力低，但可清楚显示纵隔内血管及多平面成像，可作为CT的补充检查。一、名词解释：1、CT三期增强扫描2、薄层靶扫3、部分容积效应4、CT值5、窗宽、窗位6、磨玻璃样影7、胸膜下弧线影8、蜂窝样影9、缺血半影区二、问答题：1、观察异常X线表现应注意分析哪些要点，并举例说明。2、试述脑梗塞的分期、病理及CT表现特点：3、试述周围型肺癌的CT表现特点：4、试述肺结核的病理演变过程，转归及Ⅲ型肺结核的影像学表现特点：5、螺旋CT有哪些优点：*