腹痛的诊治

腹疼的诊断治疗庆云县人民医院范宜民消化系统腹痛(abdominalpain)1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。腹痛(abdominalpain)临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。病因（causes）•急性腹痛(acuteabdominalpain)•慢性腹痛(chronicabdominalpain)概述•急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛•起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断•病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊•常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费急性腹痛(acuteabdominalpain)1.腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性出血坏死性肠炎等急性腹痛(acuteabdominalpain)2.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻肠套叠胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等急性腹痛(acuteabdominalpain)3.脏器穿孔、破裂或扭转：胃肠穿孔肝、脾破裂、异位妊娠破裂肠扭转、肠绞窄肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等急性腹痛(acuteabdominalpain)4.腹膜炎症：胃肠穿孔（多见）自发性腹膜炎（少见）急性腹痛(acuteabdominalpain)5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病夹层腹主动脉瘤门静脉血栓形成急性腹痛(acuteabdominalpain)6.腹壁疾病：腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁皮肤带状疱疹急性腹痛(acuteabdominalpain)7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗死心绞痛、心肌梗死急性心包炎食管裂孔疝急性腹痛(acuteabdominalpain)8.全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜DM酮症酸中毒尿毒症铅中毒血卟啉病等病例1•男性，72岁，突发上腹痛1天•入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗•既往有胆囊炎，高血压病史•体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征辅助检查•肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常•尿常规、尿淀粉酶：正常•全胸片及腹部立位平片未见异常辅助检查•肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常•尿常规、尿淀粉酶：正常•全胸片及腹部立位平片未见异常诊断思路•定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常--内科疾病•定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常—腹外疾病？•结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病心肌酶谱CK800U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死诊断时应注意的原则•关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现•关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症高危疾病•急性心肌梗死•急性重症胰腺炎•急性梗阻性化脓性胆管炎•脏器破裂/穿孔/出血•腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）•女性，51岁•阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天•糖尿病史5年•查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃•血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个病例2初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）•予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解•CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞•转入外科，急症剖腹探查术•术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000mL墨绿色臭味脓液，Treitz韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！病例3•男性，19岁，阵发性腹痛1周•1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。•体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎•抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显•术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞•CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转•腹痛3周后诊断：过敏性紫癜急性腹痛的处理（1）•对于病情危重的患者--“先救命后治病”•保持呼吸通畅，吸氧•同时建立静脉通道，快速补充血容量，•在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等•如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等急性腹痛的处理（2）•对于病情较重，但暂难明确诊断的患者--“边诊断边治疗”•在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗•暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡•伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素•疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂•对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压•一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂•若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题急性腹痛的处理（3）•对于病情较轻，生命体征平稳的患者--“观察加等待”•按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施急性腹痛检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定是否体格检查，注意腹部体征，腹肌是否紧张建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧是腹部立位平片腹部B超普外科会诊否腹痛位置是否局限是否按腹痛部位进行检查注意排除主动脉夹层，必要时腹部CT检查穿孔梗阻非特异性转外科手术或观察寻找少见致腹肌紧张的原因进一步检查、治疗无法解释上腹部左上腹部右上腹部左下腹部右下腹部转外科手术或观察考虑下列疾病可能：早期肠梗阻早期阑尾炎肠系膜血栓急性肠炎急性胰腺炎急性心梗代谢性疾病戒断症状血管炎毒物等相关检查：三大常规血尿淀粉酶EKG、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）胸腹部平片B超腹部CT等结合病史，初步判断病因（必要时行腹穿）生命体征稳定时，酌情行腹部B超，腹部急诊CT普外科会诊：急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等诊治流程慢性腹痛(chronicabdominalpain)1.腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎慢性胆囊炎及胆道感染慢性胰腺炎结核性腹膜炎、炎症性肠病等慢性腹痛(chronicabdominalpain)2.功能性胃肠疾病(FGID)：功能性消化不良（FD)肠易激综合征(IBS)胆道运动障碍等慢性腹痛(chronicabdominalpain)3.胃、十二指肠溃疡胃溃疡X线慢性腹痛(chronicabdominalpain)4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转十二指肠淤滞慢性肠梗阻慢性腹痛(chronicabdominalpain)5.脏器包膜的牵张：实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。慢性腹痛(chronicabdominalpain)6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫及浸润：可能与恶性肿瘤不断长大，压迫和浸润感觉神经有关。发生机制（mechanisms)内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛(referredpain)发生机制（mechanisms)内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点：部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。发生机制（mechanisms)躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确；程度剧烈而持续；可伴局部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化而加重。发生机制（mechanisms)牵涉痛（referredpain）：内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏痛觉信号传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：疼痛程度剧烈，定位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。临床举例阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹—内脏痛，进而疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint），炎症波及壁层腹膜—躯体痛。临床表现clinicalmanifestation1.腹痛部位(region)2.腹痛性质和程度(quality&severity)3.诱发因素(provocative-palliativefactors)4.发作时间(temporalcharacteristics)5.与体位的关系(relationshipwithposture)1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂•弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。1.腹痛部位region腹痛部位与各种疾病2.腹痛性质和程度(quality&severity)突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性隐痛，应考虑慢性胃炎、消化性溃疡。上腹持续钝痛或刀割样痛，阵发性加剧多为急性胰腺炎。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。•阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。2.腹痛性质和程度(quality&severity)2.腹痛性质和程度(quality&severity)隐痛或钝痛：多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。3.诱发因素(provocativefactors)胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。4.发作时间(temporalcharacteristics)餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。5.与体位的关系(relationshipwithposture)十二指肠溃疡患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。几种常见疾病腹痛特点疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部阵发性痉挛痛可有不洁饮食史无胃、十二指肠溃汤穿孔中上腹-全腹持续性刀割痛进食后加剧，卷曲体位急性阑尾炎中上腹右下腹隐痛伴阵发性加剧饱餐后运动数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐夜间痛急性胰腺炎中上腹持续性剧痛暴饮暴食酗酒伴随症状simultaneousphenomenon•发热、寒战•黄疸•休克•呕吐、反酸•腹泻或便血•血尿伴随症状simultaneousphenomenon发热、寒战者提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、