肝功能异常的诊断

肝功能异常的诊断及治疗河南科技大学第一附属医院消化内科教授金建军常用的肝功能检查项目及意义一丙氨酸转移酶ALTGPT谷氨酸丙酮酸转移酶作用：催化丙氨酸于α-酮戊二酸间氨基转化反应分布：主要分布于肝细胞浆中，其它组织含量少，属于高度血管特异性酶。以血清ALT的活性计算，其它组织中ALT的相对活性：肝2850肾1200心450骨骼肌300胰130脾80肺47红细胞7病机：由于肝细胞内ALT与血清之间存在巨大浓度差，故只要有1%的肝细胞发生坏死或细胞膜通透性增加，ALT从细胞中释放增加，血清内酶活性急骤升高，ALT是反应肝细胞损害最灵敏指标，活性越高说明受影响的肝细胞越多。常见升高原因1肝胆疾病：传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌肝硬化肝脓疡脂肪肝梗阻性黄疸肝内胆汁淤积胆囊炎胆管炎2心血管疾病：急性心梗心肌炎左心衰3其它：骨骼肌疾病胰腺炎肾脏疾病毒物药物性肝炎溶血天冬氨酸氨基转移酶AST(谷草转氨酶)作用：催化天冬氨酸与α-酮戊二酸间氨基转移反应形成谷氨酸和草酰乙酸。分布：心肌含量最高，其次是肝脏、骨骼肌、肾胰腺脾肺红细胞少量，无的尿液中不能检出。病机：AST有两型同工酶：线粒体AST(m-AST)和胞液AST(c-AST)。两者为不同基因决定，故有不同一级结构和理化特性。正常血清中主要为c-AST，但当大块肝组织发生坏死，m-AST亦释放入血，可使血清AST总活性明显升高。常见升高原因1心肌疾病：特别是心梗，峰值与梗死灶大小、成正比。2各种肝病：随AST升高而上升。3进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞、胰腺炎、肌肉挫伤、坏疽、溶血。乳酸脱氢酶LDH作用：催化乳酸生成丙酮酸分布：广泛存在于各脏器组织的细胞浆中骨骼肌最多，其次是肝脏、心脏、肾、红细胞，大约比血清中的浓度高15倍。LDH有五种同工酶，在组织分布比率各不同。骨骼肌、肝中以LDHs为主，心肌、肾、红细胞以LDH1为主。病机：各脏器病变即可引起血清中LDH显著增高，比色法PH8.8条件下，测定正相反应的LDH主要是LDH1和LDH2，逆向反应速率法PH7.4，测定是LDHs。故前者对心肌受损诊断敏感，后者则对肝脏损害敏感。LDH常见升高原因：1心血管疾病：心梗、心肌炎、休克、缺氧2溶血性疾病：任何原因引起的溶血3肝病：肝炎、传染性单核细胞增多症、肝硬化、阻塞性黄疸4肾脏疾病：肾盂肾炎肾梗死肾小管坏死5恶性肿瘤：肝肿瘤、肿瘤肝转移、淋巴瘤、白血病影响因素：1草酸EDTA对LDH有抑制：故用草酸EDTA做抗凝剂的血液样本不能测定。2溶血样本不能用于血清LDH测定。Γ-谷酰转移酶Γ-GT作用：催化谷胱甘肽的谷氨酰基转移到合适的受体上。分布：血清中的Γ-GT主要来自肝脏，肝中此酶大部分存在于细胞线粒体上，小部分在肝细胞与毛细胆管的细胞膜上，另一小部分在胞液。病机：肝脏病变时。病灶临近的肝细胞受到刺激或再生的肝细胞其肝细胞含Γ-GT亢进，有胆道梗阻时更易流入血。肝癌时，癌细胞逆分化而产生多量的Γ-GT，以及损伤肝细胞中Γ-GT直接释放入血。临床意义1肝炎、肝硬化时Γ-GT升高。一般与转氨酶平衡，但上升时间较晚，幅度也较低，恢复也慢。重症肝炎时Γ-GT持续升高，而GPT进行性降低呈Γ-GT—GPT分离现象，是预后不良标志。Γ-GT活性变化与肝脏病理程度有良好的一致性。2肝癌：不论原发或继发多呈中度、重度升高。3梗阻性黄疸时：此酶显著升高，数值与梗阻速度和程度平行，且不受年龄、妊娠、骨病影响。腺苷脱氨酶ADA作用：催化腺苷水解脱氨生成次黄嘌呤核苷。分布：广泛分布于多数组织中，小肠粘膜、脾最高，其次是肝、骨骼肌、肾、血清。肝细胞内的ADA90%分布在细胞浆中，血清中ADA实际由不同组织来源ADA病机：肝细胞炎症坏死时ADA释放入血，急肝时血清ADA活性恢复较GDT迟，阻黄时血清ADA活性正常或轻度升高，肝细胞性黄疸时ADA活性升高。临床意义：肺结核病及肝病患者血清ADA显著升高胆碱脂酶作用：水解乙酰胆碱。分布：此酶有两类：其一，乙酰胆碱酯酶，又称真胆碱酯酶或胆碱酯酶Ⅰ，主要存在于红细胞、肺、脾、神经末梢及大脑灰质。另一类，酰基胆碱酸基水解酶，又称假胆碱酯酶或胆碱酯酶Ⅱ，存在于肝、脾、心、大脑白质、血清中。通常测定的是血清中胆碱脂酶即胆碱酯酶2。两种酶均可被新斯的明、有机磷抑制。病机：主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡，因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低。任何抑制胆碱脂酸的物质均能使其活性下降。临床意义：1肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降。降低程度和病情一致，可估计预后。2有机磷中毒时胆碱酯酶Ⅱ活力明显下降。3胆碱酯酶测定应避免溶血，因红细胞中含量高。血清碱性磷酸酶ALP分布：ALP同工酶按基因不同分3型胎盘型ALP小肠型ALP肝、骨、肾型ALP正常成人血清中ALP主要来源于肝及骨组织，仅1／4为小肠型，胎盘型极少，待恶性肿瘤时，胎盘型显著升高。病机：肝组织表达的ALP正常是分泌入胆汁经胆道系统排出体外，肝胆疾病时，由于胆汁排泄阻塞，即可引起血清ALP活性大量升高。临床意义：1血清ALP升高常见于肝胆及骨病，在肿瘤时由于胎盘型ALP升高，故血清总ALP亦显著升高。不管是肝外还是肝内阻塞，血清ALP常明显升高。肝炎、肝硬化升高不明明显，加热至56℃，肝型ALP半衰期5，20s，骨型1，30，，胎盘型影响不大，56℃加热10，，若活力仅剩17%，说明来源于骨，没影响可能是恶性肿瘤，介于中间是肝。2变形性骨炎、成骨细胞癌、骨软化症佝偻病。3原发性和继发性甲状旁腺机能亢进。4骨折愈合期，生长期儿童，高于常人1.5-2倍。5骨质疏松时ALP正常。影响因素：1饮食，高脂餐后或高糖饮食,血清ALP升高，高蛋白饮食测定血清ALP活性下降。2运动，剧烈运动后，血清ALP略上升。3妊娠，妊娠可使ALP升高，9月可高出2-3倍。5，—核苷酸酶5，—NT分布：存在于人体各种组织的细胞膜上。作用：催化5，—磷酸腺苷生成腺苷和无机磷酸。病机：5，—NT由胆道排出，故在肝胆系疾病时可升高2-6倍。临床意义：15，—NT骨病时正常，因此血清ALP和5，—NT均显著升高时，有助于肝胆疾病的诊断。2肝实质细胞受损时血清5，—NT轻度升高或正常。单胺氧化酶MAO作用：催化各种单胺类氧化脱氢生成相应的酸分布：1以肝、肾、胃、小肠含量多，存在线粒体膜外表面。2另一类MAO存在于结缔组织，参与胶原蛋白成熟。临床意义：1肝硬化：血清MAO活高低反应纤维化程度，肝硬化时MAO阳性率80%。2各型肝炎急性期MAO活性多数不增，但重度肝炎大量肝细胞坏死线粒体释放MAO，慢性肝炎血清MAO活性升高。3脂肪肝，右心衰可因肝血而继发肝纤维化而致、血中MAO活性升高。胆汁酸作用：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，是肝分泌到胆汁中最大量有机酸。包括游离和结合为初级胆汁酸。随胆汁分泌入肠道后，被细菌分解次级胆汁酸（脱氧胆酸），肠道中胆汁酸95%重吸收经门静脉入肝，并再分泌入胆汁，具有促进脂类食物，脂溶性维生素吸收，维持胆汁中胆固醇可溶状态。血清胆汁酸是唯一可反映肝细胞合成功能，分泌状态，肝细胞损伤三个方面的指标。临床意义1空腹血清胆汁酸增高，是肝脏存在吸收（摄取）或分泌的病变，使胆汁酸在血中滞留，门脉分流---使再吸收胆汁酸不能进入肝脏，存留血中。2正常人餐后胆囊收缩，胆汁酸迅速排至肠道而被吸收，血清胆汁酸在餐后30，增高。在餐后2h恢复正常。肝病患者空腹胆汁酸浓度可能正常，但餐后2h仍持续升高，反映肝储备功能。3胆酸CA-凝胆酸：是12-羟化酶，催化形成鹅去氧胆酸，CDCA-二羟胆酸是7-羟化酶催化形成。正常比值0.5/1.0。肝实质损伤时，12-羟化酶活性下降，CA减少。7-羟化酶降低不显著，故CDCA变化不大，比值下降，0.1/0.5。肝内外胆汁淤滞时，CA分泌受阻，比值增高。4进餐后血清胆汁酸是否增高是一种较理想判断肠道（尤其是回肠）吸收功能的指标。5甲亢或肠道胆汁酸吸收障碍时，胆汁酸合成代谢增强。使底物胆固醇（血中）降低，甲减时相反。胆红素1衰老红细胞→单核吞噬细胞→血红素＋珠蛋白→胆绿素→胆红素→释放入血（游离胆红素）→肝细胞摄取→YZ蛋白转运→光面内质网→结合胆红素→高尔基体→分泌到→胆管→胆汁一部分→肠道→细菌还原尿胆原→重吸收入血→一部分被肝细胞再摄取氧化为结合胆红素→再分泌到肠道，一部分入血循环，随尿液排出。少量直接从肠道排出。2病机：任何原因能引起游离血红蛋白增多，肝细胞对胆红素摄取转运发生障碍都引起游离胆红素增高。任何原因能造成肝细胞转化胆红素的能力下降分泌胆红素障碍，胆管排泄胆红素障碍都会引起结合胆红素升高肝实质细胞损害，两者都升高。临床意义1溶血，脾亢→结合胆红素高2肝内外胆道阻塞→结合胆红素3肝炎，肿瘤→两者皆增高前白蛋白1在肝脏合成，半衰期短12h，属非急性时相蛋白，在血中变化要快于白蛋白。2肝炎：肝肿瘤引起肝合成减少→前白蛋白↓肾脏或内脏丢失蛋白增多→前白蛋白↓3Hodkin病，可引起前白蛋白增高。白蛋白1肝脏合成，半衰期15-19天，非急性期时相蛋白。2由于半衰期长，故肝病往往到一定时间和程度时才出现量的改变。3血浆白蛋白浓度增高主要见严重失水导致的血液浓缩。4白蛋白浓度降低见于：营养不良消耗增加(结核甲亢恶性肿瘤）合成障碍慢性肝病蛋白丢失过多急性大出血严重烧伤肾病蛋白丢失肠病妊娠晚期（分娩后恢复）先天性白蛋白缺乏球蛋白1包括:免疫球蛋白＋补体＋各种糖蛋白＋多种脂蛋白金属结合蛋白。主要为免疫球蛋白，浆细胞。它的升高主要是γ球蛋白增高为主。2增高炎症或感染反应自然免疫性疾病骨髓瘤淋巴瘤3降低生理性减少（出生后—3岁）免疫功能抑制，用激素，免疫抑制剂低γ球蛋白血症总蛋白包括白蛋白和球蛋白，存在于血管内，细胞外1增多：血清水分减少---浓缩合成增加，主要是球蛋白增加2降低：血清水分增加----稀释营养不良白蛋白减少为主合成障碍肝病白蛋白下降为主丢失过多肾病、大出血、烧伤，白蛋白为主总胆固醇总胆固醇包括胆固醇脂、脂蛋白、游离胆固醇，其他3/4以上胆固醇在体内合成：肝脏微粒体是合成贮存供给的主要血管。每日胆固醇脂的80-85%转化为胆汁酸并由胆道进入肠道。当肝细胞严重受损时，血清胆固醇的合成和分解都发生障碍，故量可减少或增加。重肝以减少为主。当胆道梗阻时，胆固醇排泄受阻，造成升高。甘油三酯主要在肝脏和脂肪组织合成。是乳糜微粒，极低密度脂蛋白的主要成分。严重肝病，使其合成障碍，血清含量下降。肝胆疾病（脂肪肝、胆汁淤积）升高。从应用角度可将以上酶分4类：1主要用于肝实质损害判断的酶类。2反映胆道梗阻的酶类。3诊断肝纤维化的酶类。4主要用于诊断肿瘤的酶类。一主要用于判断肝实质损伤的酶肝细损伤后，可能膜通透性增加，细胞膜破坏，细胞的破坏，合成功能减退。故下列项目将出现异常：ALTASTLDHADAγ-GT胆碱酯酶胆汁酸胆红素前白蛋白白蛋白总胆固醇甘油三酯二反映肝胆系统梗阻的生化指标血清碱性磷酸酶5，—核苷酸酶γ-GT胆汁酸胆红素（结合）总胆固醇甘油三酯三反映肝纤维化的指标单胺氧化酶血清胆碱酯酶同工酶四肿瘤相关ALPγ-GT诊断步骤一肝实质细胞损害者1先查所有病毒标志2询问有否酗酒，服药情况3相关食物，毒物4有否合并症及相关性分析二若单纯反映肝胆阻塞的指标异常1先排除肝外阻塞2肝内阻塞3肝内胆汁淤积：查病毒标志询问服药，饮酒情况三若单肝纤维化指标异常提示有可能发生肝硬化1查肝硬化原因2查肝硬化的证据肝脏损害程度的判断1轻微肝损，可能仅为膜通透性增加，可引起胞浆中的酶漏出：ALTLDHADAAST(轻度)升高。2较重肝损:细胞膜、细胞器坏死破裂，酶释放入血。线粒体—AST微粒体—γ-GT结合胆红素，造成相应指标升高，同时ALTLDHADA也升高。3严重肝损伤，肝细胞坏死增加，功能肝细胞减少，肝细胞的摄取、分泌、合成功能均降低，因此，除以上指标异常外，胆碱脂酶活性下降，前白蛋白、白蛋白下降，胆汁酸下降，胆红素增多，总胆固醇，甘油三酯下降，ALT下降。重肝生化指标：三高一低现象低凝血酶原活动度PTA低血浆胆固醇低ALT高血清胆红