深静脉留置管的护理

深静脉留置管的维护与管理鲁慧敏内容简介1、相关概念2、穿刺过程3、敷料更换4、冲管和封管5、拔管方法相关概念静脉置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。中心静脉（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。中心静脉导管介绍经外周中心静脉导管﹙PICC﹚输液港﹙PORT﹚隧道式中心静脉导管﹙CVTC﹚经皮穿刺中心静脉导管﹙CVC﹚中心静脉导管置入方法中心静脉置管（CVC）2-4周植入式静脉输液港（prot）2年以上经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）7天-1年CVC（centralvenouscatheter)定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同PICC常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：7—14天穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。常用静脉解剖位置锁骨下静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部位股静脉的解剖部位穿刺部位（1）颈外静脉：在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上1／3处，颈外静脉外侧缘（导管置入深度一般为15至18cm）穿刺部位（2）颈内静脉：左手食指及中指将颈静脉胸锁乳突肌前缘推开，在胸锁乳突肌三角肌顶点上15-20mm刺人皮肤为进针点，进针方向朝向同侧乳头（导管置入深度一般为15至18cm)穿刺部位（3）经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.5~1cm处，向胸锁关节方向与皮肤成300角穿刺（导管置入深度一般为15至18cm）穿刺部位（4）股静脉：一般选择右侧股静脉，在腹股沟韧带下方2cm，触及到股动脉搏动最明显部位的内侧0.5cm处，作为穿刺点（导管置入深度一般为15至18cm）优点缺点颈外静脉行径表浅，暴露充分位置较恒定，易于穿刺并发症出现少置入导管及固定较困难患者活动受限长期留置时更易感染颈内静脉心导管首选入路便于护理首选导入心导管误伤动脉后有窒息危险需用导引工具体位要求高，先选右侧锁骨下静脉可留置时间长，避免反复穿刺输入液体易稀释静脉不表浅但充盈、固定活动不受限、护理方便穿刺技术要求高穿刺时并发症发生率高股静脉安全，快捷，风险最小上述静脉不可选时选用旁血滤首选静脉回路距会阴部近，易感染躁动病人不宜选用中心静脉穿刺点的选择及优缺点优缺点优缺点并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管但易被痰液、呕吐物、汗液污染一般置管长度为14～18cm便于观察，便于护理，头颈活动不受限但穿刺要求高，有发生血气胸的危险。置管长度为12～15cm。优缺点管腔粗大，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功易为二便污染，影响患者直立行走，有发生下肢静脉血栓形成可能，一般置管长度为20～25cm颈内静脉股静脉锁骨下静脉中心静脉穿刺点的选择及优缺点置管的目的保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。安全方便，维护简单，减少护理工作量。利于提高患者生活质量。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。e体外循环下各种心脏手术。Addyourtextinhere深静脉穿刺适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭危重病人，需定期监测中心静脉压者。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。深静脉穿刺禁忌症硬结感染疤痕局部破损有出血倾向者CVC的用途necessity输液测压营养置管前护理1、心理护理：2、环境准备：置管物品准备1、络合碘2、无菌纱布3、无菌手套4、0.9%NS100ML和肝素钠一支5、5ml.10ml注射器各一个6、利多卡因各一支7、cvp穿刺包（单腔或双腔）8、薄膜敷贴等1、体位：锁骨下静脉穿刺需要垫肩，平卧，头转向对侧颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧2、协助医生将穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。3、严密观察病情变化，术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。4、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，用无菌透明贴膜外固定，并要标上置管刻度，一般为14～18cm。护士在置管术中的配合置管后的护理我们是怎样更换贴膜的？敷料的更换目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全时间：每周更换1-2次。但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。穿刺后第一个24h更换一次撕下贴膜方法操作步骤：①由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料②检查穿刺点有无红肿、渗出③再次洗手④用0.5%活力碘消毒皮肤3次，直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜撕贴膜手法消毒顺序更换敷料的原则1.更换敷料必须严格无菌操作技术，不要将胶布直接贴到导管上。2.透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，应每48小时更换一次。更换敷料的原则3.所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。4.采用无张力贴膜法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加患者舒适。5.测量长度的尺子要用酒精消毒后再测量导管外露长度，先测量再消毒局部皮肤。什么是无张力粘贴无张力性粘贴：即嘱患者穿刺侧肢体处于自然放松状态，将无菌贴膜与保护膜分离后，将贴膜自然平整放于穿刺处皮肤及导管上，再以穿刺点为中心向周围逐渐将贴膜抹平即可。固定透明敷料的操作技巧无张力的粘帖敷料的缺口对准导管敷料中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触怎样做到正确封管？冲管和封管①冲管1）定义用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。冲管和封管2）正确的冲管频率①在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管②每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后③采血后④治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管⑤在连续输液情况下，应每12h冲洗一次冲管方法①常用冲管液：0.9%N.S10ml②推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管不间断的冲管方法脉冲式冲管方法注射器的压力Size规格Full满的Empty空的1ml﹥300psi120-150psi3ml﹥40psi25psi5ml﹥40psi15psi10ml﹤25psi10psi禁用10ml以下注射器，以避免导管断裂冲管注意事项①严禁使用10ML以下注射器。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器②重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管③如果由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液④为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁提醒注意在日常冲洗导管时，无需每次检验回血，多次检验回血会加快导管内壁血凝的积撰，最终导致导管阻塞。冲管和封管②封管定义保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。冲管和封管封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。正压封管方法①将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.5～1ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度拔针速度）②确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。③在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压冲管与封管步骤冲管封管S生理盐水S生理盐水A给药A给药S生理盐水S生理盐水H稀释肝素输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难导管机能的评估肝素帽的使用方法①连接头皮针，可承受80次穿刺②用碘伏、酒精进行消毒③每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次④因各种原因松动或受损时要及时更换⑤通过肝素帽取血后要及时更换⑥不管任何原因取下肝素帽要及时更换①洗手戴口罩②使用无菌技术打开肝素帽的包装，用无菌生理盐水预冲肝素帽③按住导管连接器部分，轻柔地拆除原有胶布，取下旧有肝素帽更换肝素帽的操作流程④以酒精消毒导管连接器的外壁⑤连接新的肝素帽⑥用10ml生理盐水冲洗导管后正压封管⑦抗过敏胶布交叉方式固定好连接器和肝素帽更换肝素帽的操作流程如果肝素帽与导管的螺纹口分离时，导管直接和空气接触，形成开放渠道，此时要做好相应处理，以免病菌从管口侵入。提醒注意谁来说说如何拔深静脉留置管？深静脉导管拔除准则拔管前护理①病人取仰卧位或垂头仰卧位②当病人脱水时避免拔管③导管拔出时嘱病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料贴范围深静脉导管拔除准则拔管后护理①用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上②用无菌纱布按压穿刺点至少10分钟，不要过度按压或用力摩擦颈动脉③拔管后外涂抗生素软膏，密封切口12h④拔管后病人需静卧30min谢谢聆听