心脏电复律

心脏电复律南京医科大学一附院麻醉科丁正年正常心脏活动•结构正常：传导系统、心肌、冠脉、内环境、瓣膜、心包..。•功能：心肌步调一致地收缩，泵血，维持正常的组织血液循环。正常的心脏电活动心脏电活动正常电流：一定秩序、统一形式。心肌步调一致工作。自律性升高、折返、环路或后除极→打乱秩序和统一性→室上性或室性心律失常。心脏异常的电活动•窦房结（过快、过慢、不齐、停止）。•心房(房早、房扑、房颤、室上性心动过速）。•房室结（早搏、传导阻滞、交界性心动过速）。•心室（早搏、传导阻滞、室速、室颤）。•....……。如何使心肌步调一致•消除原因：心肌缺血、缺氧，纠正内环境紊乱、消融先天异常传导路...。•使用抗心律失常的药物。•电复律。电复律机理：向心肌发放直流电，瞬间使用（全部或部分）心肌处于同一状态，打断折返环路，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。电复律•心律失常的病人，有些病人循环部分维持，ECG有QRS波，但不正常，如房颤、室速等。有些病人ECG没有QRS波，如室颤、室扑等，循环完全不能维持。•向心肌放电，产生二种后果：恢复正常心律，或部分工作的心脏变成室颤，完全停止工作。心肌的绝对与相对不应期阈电位在相对不应期，较强的去极化刺激，可激活足够数目的钠通道产生动作电位，使心肌细胞兴奋。电复律•T波阶段，易发生室颤。缺血心肌，更易发生室颤。•防止室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，避免诱发室颤。•前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。•以R波触发放电。。电复律•同步电复律：ECG有QRS波，但不正常。如房颤、室速等，为防止电复律引起室颤，控制除颤器放电时间，使其与病人心脏自身的电活动协调起来。•非同步电复律，又称除颤：ECG没有有QRS波。如室颤、室速等，除颤器在任意时间均可以放电。同步电复律•要与ECG的QRS波协调起来，必须将病人接上除颤器的ECG。•以R波作为触发放电的信号，所以除颤器的R波必须清楚（多用II导联），Ｔ波不高。•必须排除除颤器上ECG的电干扰，否则会误判为R波而乱放电。同步电复律•应该同步电复律的病人，使用了非同步电复律，放电时机可能不正确，可能引起室颤。•应该非同步电复律的病人，使用了同步电复律，由于没有能引起触发的R波，除颤器不能放电。•使用同步电复律的病人，没有ECG、没有明显的R波，除颤器无法放电。同步电复律1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。非同步电复律（除颤）1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者。2、心室扑动。3、心室颤动。电复律绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。电复律相对禁忌症（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常。（2）具有潜在的诱发更快速心律失常危险者。（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。（4）....。电复律电流波•单相直流（monophasicshock）电流从一个电极板流向另一个电极板。所需电流大，对心肌的损伤重，转复率约60%。•双相直流（Biphasicshock）电流先从一个电极板流向另一个电极板，然后又反方向流动。所需的能量少，心肌损伤轻，转复率高（近90%）。房颤病人单双相波除颤比较单相波双相波≤70J5.4%60%≤100Ｊ19%80%≤36086%97%•结论：双相波优于单相单波，所需能量小，术后病人疼痛轻。AmericanHeartJournal2004,(5):147电极板大小•婴儿：直径4.5cm，用于一岁以下或体重低于10公斤的病人。•成人：直径8-13cm，体重大于10公斤的病人。•面积：成人应大于50cm2，以减少胸壁阻抗。电极板面积过大，分散其除颤电流，使其效果不佳。电极板位置•前侧位：心尖部---胸骨右缘第2～3肋间。•前后位：背部左肩胛下区---胸骨左缘第3～4肋间（通过心脏的电流较多，需要的能量少，成功率稍高）。•电极板间的距离：不能太大（阻力大），不能短于10cm（导电物质引起短路）。经胸阻抗•与电极板大小、电极板与皮肤的紧密程度、与前次放电的时间间隔（越短阻力越小）、呼吸状态、胸廓的大小、电极板间距等有关。•正常阻抗约70-80Ω。•选用直径为8～12cm的电极板、电极板与皮肤之间涂导电糊或垫湿盐水纱布、胸部多毛者应备皮。•开胸手术阻抗增大，如在胸腔（心包）内注入生理盐水，能减少其阻抗，提高除颤成功的机会。电极板其它•紧贴皮肤、加压（约12公斤），不留有空隙。•局部皮肤涂导电胶、用盐水纱布助导电，特别是消瘦肋间隙明显凹陷病人，易接触不良，宜用几层盐水纱布。•禁用酒精（导电性能差、皮肤烧伤）。•注意操作者、电极板把手，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。电复律的能量•房颤：首次能量100-200J。•房扑和阵发性室上速：首次能量为50-100J，100J的能量电复律成功的机会更多。如果是小儿，可首用0.5J/kg的能量，继而加大至1J/kg。•室速：形态及频率规则的单型室速为100J，形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，为200J。室颤和室扑能量选择•单相直流：初始就推荐使用360J的能量。•双相直流：初始能量约为150-200J继而升至150-360J。•用一定能量电复律成功后再次发生室颤或室扑，可以使用同前一次成功除颤的能量。房颤病人电复律•房颤48小时,血栓可能，TEE检查(可能漏检)，华法令抗凝3周后再行电复律，复律后继续口服华法令抗凝4周。•血流动力学不稳定需要立即复律的病人，电复律前应给肝素一次，转复后需继续抗凝4周。房颤病人电复律•房颤转复为窦性心律后引起栓塞的机会约为1％～5％，栓塞常发生于电复律成功后的头10天内。•约有50%的病人在电复律成功后的一年内重新变成房颤。室颤病人电复律•除颤的条件是心肌供血、供氧充分，心电图显示心肌部分同步（粗颤），肉眼下蠕动或扭动，心肌有（张）力，此时除颤，多能一次成功。•要达到上述条件，心脏需要有足够的灌注。•细颤除颤效果不佳。心肌缺血缺氧，除极、复极不全，除颤时虽然全部心肌同步了，随后仍是各自为政。病人安置了心脏起搏器•应尽可能降低能量。•电极板距离起搏器不少于10cm。•尽量用前后位放置电极板。•复律后立即测试、重新程控起搏器。孕妇•孕妇心肺复苏。•电复律时对胎儿心脏的影响多较小，引发胎儿室颤的机会不大。•国内外均有报道孕妇接受多次高能电复律治疗，分娩的婴儿正常。•实施时仍应监测胎儿心电图，尽可能降低能量。电复律的步骤•病人平卧于硬板床上（便于心肺复苏）。•开放静脉通道，全麻或镇静状态。•同步电复律的病人，连接ECG，选择R波清楚的导联（能与Ｔ波区分），否则引起室颤，或除颤器不放电。ECG有干扰、Ｒ与Ｔ不能区分时，可能被误判触发放电，引起室颤。非同步电复律的病人，不需要ECG。电复律的步骤•贴好导电粘贴片（电极板压向胸壁）。•选择能量高低。按下同步按钮synch。•充电。•离开病人（避免接触）。•放电。•看心电图，再决定是否需要再次放电。•查看皮肤是否有烧伤，记录12导联ECG，检查有无外周血管栓塞表现。电复律对心肌的损伤•能量大，心肌步调一致的机会多，心肌损伤的机会相应地增加。•高能量电击致心肌损伤，ECG：ST－T波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。•少数人出现心肌梗死ECG，持续时间也较长。电复律后并发症•复律后室速或室颤，复律后心动过缓、心脏停搏。•体循环\肺循环栓塞、心肌损伤、心功能不全、肺水肿、低血压。•术前用药和麻醉用药相关并发症。心房收缩的作用心房收缩的作用例2•腔镜下肺大泡结扎、术中突发房颤。•术后，血压不稳定，需要用去甲肾上腺素(0.2micro/kg/min)维持，血压波动仍大，一度收缩压降至64mmHg，拟定除颤。准备•先用去氧肾上腺素将血压升至140/70mmHg左右。•连接除颤器上的ECG，显示清楚。•使用依托咪酯15mg诱导，意识消失。•做好心肺复苏准备。实施电复律•同步（syncholized)•充电（100J)•电极板（导电胶）到位•放电•看效果电复律•双相100J同步电复律，一次成功转成窦性心律，病人血压稳定。为保持，后间断使用胺碘酮120mg，iv。病人状态良好，没有外周栓塞的表现（新发房颤）。•另一例非双相同步，100J，失败。小结•指征与时机•是否同步与ECG•电极板位置与导电胶•选择能量（100、200）•充电•放电•检查效果，注意并发症谢谢思考题•什么时候需要同步电复律？•房颤病人电复律常用能量？•电复律的步骤有哪些？有QRS波≥100J