脊髓解剖与定位

脊髓解剖与定位神经系统nervoussystem淄博窦鹏脊髓的解剖与定位几个问题：脊髓定位时，损害平面要比感觉障碍平面高1-2节。为什么？解剖学基础为何？脊髓半切时，同侧中枢瘫、深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。括约肌有无受累？触压觉呢？为什么？髓内占位性病变多自上肢向下肢发展，髓外占位多自下向上发展，少数情况下却恰恰相反。为什么？何为分离性感觉障碍？节段性分离性感觉障碍？节段性对称性分离性感觉障碍？各见于什么情况？如何正确对待浅感觉检查？一、脊髓的位置与外形位置：脊髓位于椎管内。上端在枕骨大孔处与延髓相连，成人脊髓下端平对第1腰椎体下缘，全长42-45cm左右；新生儿下端平对第3腰椎体。一、位置和外形外形：呈前后略扁的圆柱形。•两个膨大•六条纵沟(八条）•脊髓圆锥•终丝一、位置和外形两个膨大：颈膨大：C4-T1腰骶膨大：L1-S2一、位置和外形脊髓圆锥：腰骶膨大向下急剧缩小的一个圆锥形末端。终丝：脊髓圆锥向下延为一根细长的无神经组织的丝，止于尾骨背面的骨膜。一、位置和外形•前正中裂：前面正中较明显的沟。•后正中沟：后面正中较浅的沟。一、位置和外形•前外侧沟:脊神经前根附着。•后外侧沟：脊神经后根附着。一、位置和外形脊神经节：后根上的膨大，内含感觉神经元胞体。一、位置和外形二、脊髓节段与椎骨的关系二、脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段：每对脊神经根的根丝相连的一段脊髓，共31个节段。马尾：腰、骶、尾神经根在椎管内几乎垂直下行，围绕终丝周围形成的马尾状结构。二、脊髓节段与椎骨的对应关系腰椎穿刺：第3、4腰椎间或第4、5腰椎间穿刺。二、脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系(成人)：二、脊髓节段与椎骨的对应关系C1~4与同序椎骨相对应；C5~8、T1~4与同序椎骨上一节椎体相对应；T5~8与同序椎骨上两节相对应；T9~12与同序椎骨上三节相对应；L1~5平对10~12椎体；S1~5、Co与第1腰椎椎体相对应。三、脊髓的内部结构三、脊髓的内部结构中央管中间带前角（前柱）前索后角（后柱）后索侧角（侧柱）外侧索白质前连合网状结构三、脊髓的内部结构中央灰质灰质后连合灰质前连合中央管：脊髓中心部，纵贯脊髓全长，向下达脊髓圆锥处，扩大称为终室。内含脑脊液。三、脊髓的内部结构灰质：中央管周围，呈“H”形，由神经细胞的胞体及纵横交织的神经纤维构成。白质：位于灰质的周围，主要是纵行排列的纤维束。中间带三、脊髓的内部结构后角侧角(一)灰质前角1.前角：宽短，颈膨大和腰骶膨大处特别发达。三、脊髓的内部结构(一)灰质α运动神经元：分布于梭外肌纤维，传递随意运动冲动；γ运动神经元：散在于α-运动神经元之间，分布至梭内肌纤维，维持肌张力。Renshaw细胞：接受α-运动神经元的返回侧支，对其有抑制作用,形成负反馈环路。1.前角：三、脊髓的内部结构(一)灰质侧角(中间外侧核)中间内侧核骶副交感核C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔开大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺；C8~L2侧角内主要是交感神经细胞，发出的纤维支配内脏、腺体功能；S2~4侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。中央灰质(灰质前连合灰质后连合)三、脊髓的内部结构(一)灰质2.中间带边缘核3.后角：三、脊髓的内部结构(一)灰质胶状质固有核胸核Rexed板层理论板层Ⅰ(后角边缘核)—海绵状,内含大中小神经元.接受后根传入纤维板层Ⅱ(胶状质)—占后角头之大部,小细胞,无有髓纤维,与痛觉信息分析加工有关。板层Ⅲ--与Ⅰ,Ⅱ层平行,细胞形态多样。板层Ⅳ--较厚，以圆形、三角形细胞居多。板层Ⅲ,Ⅳ(后角固有核)此二层均接受大量后根传入f。板层Ⅰ--Ⅳ相当于后角头,接受皮肤外感受性(痛温触压)纤维.故属于外感受区。三、脊髓的内部结构（一）灰质板层Ⅴ—后角颈部,除颈髓都分内外两部，外侧部称网状核，颈髓明显,细胞较大；内侧占2/3，与后索分界清。板层Ⅵ--后角基部,颈,腰骶膨大明显，分内、外两部。Ⅴ-Ⅵ层接受后根本体感觉性初级传入纤维,大脑皮质运动区,感觉区和皮质下结构的下行纤维.与调节运动有关。三、脊髓的内部结构（一）灰质板层Ⅶ--中间带大部,胸核(背核,Clarke柱)C8-L3节段,中间内侧核,占脊髓全长,接受后根内脏感觉纤维.中间外侧核位于T1-L2orL3节段的侧角,是交感神经节前神经元胞体所在部位.在S2-S4外侧部有骶副交感核,是副交感神经节前神经元胞体所在部位.三、脊髓的内部结构（一）灰质板层Ⅷ--在脊髓胸段位于前角底部,在颈腰膨大位于前角内侧部.细胞为中间神经元.接受邻近板层纤维及下行纤维（如网状脊髓束、前庭脊髓束、内侧纵束）的终末,发出纤维到Ⅸ层,影响两侧运动神经元.三、脊髓的内部结构（一）灰质板层Ⅸ--由前角运动神经元和中间神经元组成.位于前角的最腹侧，分为内侧群(前角内侧核)支配躯干固有肌和外侧群(前角外侧核)支配四肢肌.前角运动神经元—分为α-运动神经元,γ-运动神经元,Renshaw细胞三、脊髓的内部结构（一）灰质三、脊髓的内部结构（一）灰质前角运动神经元—α-运动神经元,γ-运动神经元,Renshaw细胞Renshaw细胞接受α-运动神经元轴突的侧支,发出轴突与同一个或其他的α-运动神经元形成突触,对α-运动神经元起抑制作用中间神经元板层Ⅹ--位于中央管周围,包括灰质前后连合,接受某些后根的纤维终止。三、脊髓的内部结构（一）灰质三、脊髓的内部结构（二）白质由许多纤维束组成上行纤维束(感觉传导束):感觉信息→脑下行纤维束:脑的神经冲动→脊髓固有束:起止均在脊髓内,完成阶段内或阶段间反射活动三、脊髓的内部结构（二）白质三、脊髓的内部结构（二）白质三、脊髓的内部结构（二）白质三、脊髓的内部结构（二）白质A.上行纤维束1、薄束T5以下楔束T4以上传导意识性本体感觉2、脊髓小脑前束脊髓小脑后束传导非意识性本体感觉3、脊髓丘脑侧束——传导痛温觉脊髓丘脑前束——传导粗触觉，压觉三、脊髓的内部结构（二）白质A.上行纤维束薄束和楔束起止:薄束成自T5以下脊神经节细胞的中枢突,楔束成自T4以上脊神经节细胞的中枢突.止于延髓薄束核,楔束核位置:脊髓后束T5以下只有薄束,T4以上薄束在内，楔束在外。功能:传导同侧本体感觉和精细触觉。三、脊髓的内部结构（二）白质A.上行纤维束薄束与楔束三、脊髓的内部结构（二）白质A.上行纤维束脊髓小脑前、后束起止:脊髓小脑后束起于同侧板层Ⅶ的背核→小脑下脚→小脑皮质(仅见于L2以上脊髓阶段)脊髓小脑前束起自腰骶膨大节段板层Ⅴ-Ⅶ×→小脑上脚→小脑皮质位置:外侧束周边功能:传导下肢和躯干下部的本体感觉和外感觉信息至小脑(非意识性本体感觉),后束-与肢体个别肌的精细运动和姿势协调有关；前束-与整个下肢的协调运动有关。三、脊髓的内部结构（二）白质A.上行纤维束脊髓小脑前、后束三、脊髓的内部结构（二）白质A.上行纤维束脊髓丘脑束(脊髓丘脑侧束、前束)起止:起于脊髓灰质Ⅰ，Ⅳ-Ⅶ层,纤维经白质前连合交叉后在上一节对侧半外侧束和前束上行，至脑干下部(脊髓丘脑前束加入内侧丘系)脊髓丘脑侧束组成脊丘系，二者均止于丘脑腹后外侧核。位置:侧束位于外侧束的前半部；前束位于前索。功能:传导身体对侧痛温觉(脊髓丘脑侧束)和粗触压觉(脊髓丘脑前束)，据认为痒觉也系由脊髓丘脑前束传导。三、脊髓的内部结构（二）白质A.上行纤维束脊髓丘脑侧束、前束B.下行纤维束1、皮质脊髓束2、红核脊髓束3、前庭脊髓束4、顶盖脊髓束5,网状脊髓束6,内侧纵束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束三、脊髓的内部结构（二）白质三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束皮质脊髓束起止:起于大脑皮质中央前回和中央旁小叶前部→延髓锥体大部分交叉至对侧(组成皮质脊髓侧束)(少量未交叉的纤维组成皮质脊髓前束)(还有少量不交叉的纤维称Barne前外侧束)直接到达同侧脊髓灰质前角运动神经元。位置:皮质脊髓侧束—脊髓外侧索后部皮质脊髓前束—前索最内侧Barne前外侧束—侧束前外侧部功能:支配上下肢的前角运动神经元只接受对侧半球的纤维,支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束皮质脊髓束三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束红核脊髓束起止:起于中脑红核尾侧大细胞部，于上丘下部平面交叉，组成被盖腹侧交叉，后下行于脊髓外侧索皮质脊髓侧束前部至板层Ⅴ-Ⅶ(上3个颈髓段)位置:外侧索功能:兴奋对侧屈肌运动神经元,抑制伸肌运动神经元三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束红核脊髓束、网状脊髓束三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束前庭脊髓束起止:起于前庭神经外侧核，在同侧前索外侧部脊髓丘脑前束后部下行，止于板层Ⅷ，部分止于板层Ⅶ位置:同侧前索外侧部功能:兴奋同侧伸肌运动神经元,抑制屈肌运动神经元三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束网状脊髓束起止:起于脑桥和延髓网状结构大部分在同侧下行，止于板层Ⅶ,Ⅷ位置:前索和外侧索前内侧部功能:主要对近端肌肉运动的控制三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束红核脊髓束、网状脊髓束三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束顶盖脊髓束起止:起于中脑上丘，在上丘下部平面导水管腹侧交叉，组成被盖背侧交叉，后行于脊髓前索皮质脊髓前束前外侧部，止于上颈髓段板层Ⅵ,Ⅷ位置:前索功能:兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束三、脊髓的内部结构（二）白质B.下行纤维束内侧纵束起止:大部分来自前庭神经核,以及网状结构,中脑中介核,后连合核等，此束纤维大部分来自同侧，亦有部分来自对侧，止于板层Ⅶ,Ⅷ→前角运动神经元。（脊髓的内侧纵束应该系内侧纵束降部，又称前庭脊髓内侧束）位置:前索近白质前联合，皮质脊髓前束背侧。功能:协同眼球的运动和头颈部的运动四、脊髓的功能四、脊髓的功能传导功能反射功能完成反射的结构:脊髓灰质,固有束,前后根节段内反射—单突触反射节段间反射—多突触反射(传入神经元中间神经元传出神经元)躯体反射(骨骼肌)—牵张反射(单突触反射,深反射,肌张力反射),屈曲反射(多突触反射),浅反射内脏反射—竖毛反射,膀胱排尿反射,直肠排便反射病理反射—有些反射正常情况下被大脑下行传导束抑制,只有当上运动神经元受损时,下运动神经元失去了高级中枢的控制,才表现出来的反射(Babinski征)低级中枢排尿、排便中枢性功能活动中枢调节血管舒缩中枢瞳孔散大中枢一、脊髓反射1、牵张反射（包括深反射和肌张力反射）肌肉、肌腱脊N后根α-运动N元脊N前根肌肉收缩深反射（腱反射）：2、屈曲反射皮肤脊神经后根后角中间神经元α-运动神经元肌肉收缩脊神经前根五、脊髓损伤的定位诊断五、脊髓损伤的定位诊断脊髓震荡：与脑震荡相似，是脊髓暂时性功能丧失，无器质性损伤，脊髓功能可在短时间内恢复。脊髓休克：脊髓受到创伤或病理损害时出现的表现。在休克期内表现在运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化。其障碍范围与脊髓损伤的部位和严重程度有关。高位和中位颈髓损伤有四肢瘫，低位损伤可表现为双下肢瘫。瘫痪以下肌张力低下或消失，损伤阶段以下深、浅感觉丧失，腱反射消失，病理反射阴性及尿潴留。休克期一般持续2-4周，其后反射可逐渐恢复，恢复顺序一般由低位到高位，由远端向近端。提睾反射最早出现。脊髓休克后如反射已恢复，而感觉运动仍处于完全丧失状态，预示完全性脊髓损伤。五、脊髓损伤的定位诊断脊髓全横断：脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于脊髓休克状态。数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的感觉和运动不能恢复。脊髓半横断：布朗-色夸综合症伤侧平面以下位置觉,震动觉精细辨别觉丧失,同侧肢体硬瘫,伤侧平面以下对侧身体痛温觉丧失