妊娠期糖尿病2011年新诊断标准

妊娠期糖尿病GestationalDiabetesMellitus妊娠期间的糖尿病•妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)•糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57定义GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常Carbohydrateintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy注意：糖尿病与妊娠的关系妊娠前妊娠后糖代谢异常糖代谢正常临界显性诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病我国妊娠期糖尿病患病率高1.赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-92.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p383.马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%妊娠期糖代谢特点(1)1相对低血糖胎儿能量来自母体葡萄糖尿中排糖量增加2血葡萄糖/胰岛素比值下降特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加；胰岛素廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下降妊娠期糖代谢特点(2)3高血游离脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多；胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症“加速饥饿”效应4妊娠期抗胰岛素因素1）humanplacentallactogen（人胎盘催乳激素）：妊娠3周开始分泌，量与胎盘面积有关，足月增加千倍，促脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。2）孕酮,雌激素外周性对抗胰岛素3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影响胰岛细胞4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活5）肾上腺皮质激素：促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用降低胰岛素作用前4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。肾上腺皮质激素〉孕酮〉胎盘生乳素〉催乳素〉雌二醇。在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降44%孕妇与非妊娠期妇女血糖对比孕妇与非妊娠妇女胰岛素水比较妊娠期糖代谢的生理与病理意义生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重妊娠期糖尿病的高危因素年龄大于30岁妊娠前体重指数大于标准20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群,可漏诊50%GDM糖尿病对母体的影响羊水过多：发病率10％，为一般孕妇的20倍妊高征：非糖尿病孕妇的3－5倍酮症酸中毒：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常特别是一半以上的妊娠期糖尿病的孕妇在未来会发展为糖尿病患者糖尿病对胎儿的影响（1）早期酮症及高血糖--胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿脑脊膜膨出小脑畸形泌尿生殖系无肾多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘肠闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿，发生率25-42%，高血糖高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩糖尿病对胎儿的影响（3）新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变——死胎或新生儿死亡新生儿低血糖、低血钙新生儿红细胞增多症——黄疸GDM对胎盘的影响高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥GDM的诊断中国2型糖尿病防治指南（2010版讨论稿）2010.11.20苏州GDM的诊断国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年3月《糖尿病护理》（DiabetesCare）发表ADA2011年1月1日官方杂志DiabetesCare发表EASD2011年科学年会于9月12-16日存在共同的诊断标准GDM的诊断（IADPSG)国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄糖（FPG），糖化血红蛋白或随机血糖测试诊断糖尿病的标准FPG≥7.0mmolL（126mgdL），HbA1c水平≥6.5%或随机血糖≥11.1mmolL•若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。若未证实患糖尿病，FPG≥5.1mmolL（92mgdL）但小于7.0mmolL(126mgdL)，应诊断为妊娠糖尿病。GDM的诊断(IADPSG)国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）•为在24-28周筛查GDM，所有无糖尿病史的妊娠女性均应行2小时75gOGTT，或于怀孕早期行GDM筛查。•显性糖尿病定义为空腹血糖≥7.0mmolL。•GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标：FPG5.1mmolL，1h10.0mmolL和或2h8.5mmolL。•IADPSG共识委员会表示目前还没有足够的研究证据证实24-28周常规监测对于诊治GDM的益处GDM的诊断(ADA)美国ADA妊娠期糖尿病的筛查和诊断•在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）•在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24-28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）指南中证据级别：A有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B有组织完善的队列研究的支持性证据；C较差的对照或非对照研究的支持性证据；E专家共识或临床经验。GDM的诊断(ADA)美国ADA妊娠期糖尿病的筛查和诊断•妊娠糖尿病的妇女在产后6-12周筛查永久性糖尿病。（E）•有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）指南中证据级别：A有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B有组织完善的队列研究的支持性证据；C较差的对照或非对照研究的支持性证据；E专家共识或临床经验。GDM的分级1、A1级：FPG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2h6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测2、A2级：FPG≥5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2h≥6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖GDM治疗原则高危管理原则饮食管理运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则糖尿病孕前及孕期管理•孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，肾功能及眼底•不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变•孕前3－6个月需停服口服降糖药,孕期胰岛素用量逐渐增加•HbA1c检查•定期B超检查:除外畸形,估计胎儿宫内生长情况及体重,胎肺成熟度判断•适时入院,决定分娩方式及时机GDM妊期管理•GDM病人最重要的是饮食控制,并监测血糖变化，控制空腹血糖3.3—5.3mmol/L,餐后1小时血糖不超过7.8mmol/L,2h不超过6.7mmol/L，HbA1C小于6.0%进入高危管理,坚持自我血糖监测•34周开始NST每周一次,B超除外畸形,胎儿腹围及或生物物理评分•视母儿情况,是否有其他妊娠合并症36－40周入院控制标准基于旧的诊断标准GDM治疗:饮食原则•最好由具有产科及内分泌知识的营养师制订•能量供应：33kcal/kg•饮食管理：碳水化合物45－50％；蛋白质20－25％（不少于125克）；脂肪30％•早午晚餐及睡前热量分配为：10％，30％，30％，10％；四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％GDM可选饮食碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C;叶酸GDM体重增加及运动妊早期:孕妇2公斤/12周内妊20周后：孕妇0.5公斤/周运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征GDM药物治疗口服降糖药物：妊娠期禁用胰岛素治疗：饮食控制不满意的GDM患者需要通常应用短效胰岛素；三餐前皮下注射手术前停止皮下胰岛素，根据血糖水平调节静脉胰岛素用量分娩时保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液分娩后减量:产后24小时减量至孕期用量的1/2,第二日减至1/3,以后根据血糖水平逐渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动血糖控制标准•空腹血糖及三餐前血糖≦5.6mmol/L•三餐后1小时血糖≦7.8mmol/L•三餐后2小时血糖≦6.7mmol/L注意避免饥饿性酮症基于旧的诊断标准GDM产科处理原则•终止妊娠时间：36－40周•分娩方式及时机：非剖宫产指征，但需注意巨大胎儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能•如38周前引产或行剖腹产术，应行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度产程处理三程计划：总产程控制在12小时内一程：保证能量供应,监测血糖及尿酮体水平,保持血糖保持血糖不低于5.6mmol/L;通过静脉点滴5%葡萄糖加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧。二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2GDM新生儿处理原则新生儿科医师分娩时在场抢救复苏准备分娩后两小时查血糖:血糖40mg/dl注意低钙可能预防黄疸注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害GDM孕妇的远期随访•所有的GDM及妊娠期糖耐量低减的产妇均应在产后6周重复75gOGTT，异常的诊断为DM，标准与内科相同•约50%病人在28年随访中诊断为DMGDM管理目标的转移过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲/胎儿建立一个环境，使她们及其下一代不会处在和糖尿病相关的危险环境中。让我们共同迎接新的诊断标准及新生命的健康诞生