普外科患者VTE预防指征与方法-北京协和医院

概述VTE预防指征与方法预防禁忌使用肝素类药物注意事项普外科患者VTE预防指征与方法静脉血栓栓塞症（VTE）概念•肺血栓栓塞症（PE）•深静脉血栓形成（DVT）普外科患者VTE预防指征与方法PEDVT概述①普外科手术患者DVT发生率10-40%，致死性PE发生率5%[1]②亚洲人群，DVT发生率13%，症状性PE发生率1%日本调查显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出VTE发生率为24.3%[2]。我国一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施，普外科患者术后DVT发生率为6.1%，PE为1.4%[3]。普外科患者VTE发生率1.GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.2.M.Sakonetal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.3.夏锡仪等.中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.普外科患者VTE预防指征与方法任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的因素。主要分为：个体因素：高龄、恶性肿瘤及其治疗（激素、放化疗）、肾病综合征、制动、中心静脉置管、口服避孕药等。手术因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉风险高。概述VTE危险因素普外科患者VTE预防指征与方法VTE与出血风险围术期静脉血栓栓塞症预防是否进行VTE预防？VTE危险因素个体因素手术因素出血危险因素一般危险因素：活动性大出血、重度肝肾功能不全、血小板减少症。手术相关危险因素：如恶性肿瘤、多处吻合口、肝脏切除等。PE引起死亡，而不是出血导致死亡CollinsR,etal.NEnglJMed.1988;318:1162-73.50100Numberofsubjectsaffected,n(%)150250200109(1.7)19(0.3)191(3)55(0.9)7(0.1)6(0.1)210(3.3)223(3.5)随机临床研究：外科、骨科和泌尿外科手术患者围手术期皮下给予肝素致死性事件非致死性事件HCHCHCPEFatalbleeds“Other”deaths肝素(H),n=6,386对照(C),n=6,246普外科患者VTE预防指征与方法VTE风险评估风险评估工具推荐使用Caprini模型进行VTE风险评估Caprini评分表基于30万患者的数据无简化版，医生亲自负责病人评估，而不应交给他人。普外科患者VTE预防指征与方法风险评估流程VTE风险评估普外科患者VTE预防指征与方法StepOne计算患者的风险评分StepTwo判断患者的风险等级预防策略Table1Caprini模型血栓风险因素评估StepOne：计算VTE患者风险评分CapriniJA.AmJSurg,2010,199(1Suppl):S3-S10.普外科患者VTE预防指征与方法Table1Caprini模型血栓风险因素评估StepOne：计算患者VTE风险评分CapriniJA.AmJSurg,2010,199(1Suppl):S3-S10.普外科患者VTE预防指征与方法StepTwo：判断患者VTE风险等级普外科手术预计VTE基线风险*非常低危Caprini00.5%低危Caprini1-2~1.5%中危Caprini3-4~3.0%高危Caprini≥5~6.0%Table2Caprini模型普外科手术患者VTE风险分层CapriniJA.AmJSurg,2010,199(1Suppl):S3-S10.*无预防措施时普外科患者VTE预防指征与方法术后早期下床活动低危及以上风险的手术患者进行VTE预防。一般手术患者推荐预防7-14天或直至出院。下腔静脉滤器不推荐作为已确诊下肢DVT患者的围术期PE常规一级预防措施。VTE预防一般原则普外科患者VTE预防指征与方法VTE预防策略VTE风险出血风险预防措施极低风险（Caprini0）/早活动，无需使用机械或药物抗凝措施低风险（Caprini1-2）/机械预防措施，建议间歇充气加压泵（IPC）中等风险（Caprini3-4）不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素或IPC中等风险（Caprini3-4）伴高出血风险IPC高风险（Caprini≥5）不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素，建议同时使用机械预防措施，如弹力袜或IPC高风险（Caprini≥5）伴高出血风险IPC，直到出血风险消失可启用药物预防高风险（Caprini≥5）但对低分子肝素、普通肝素禁忌的患者不伴高出血风险磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林，IPC高风险（Caprini≥5）的腹盆腔肿瘤手术患者不伴高出血风险延长低分子肝素预防（4周）Table3手术患者VTE预防措施推荐普外科患者VTE预防指征与方法机械预防1）弹力袜：对于下肢DVT初级预防。2）IPC(间歇充气加压泵)：建议每天使用时间至少保证18小时。VTE预防具体措施弹力袜普外科患者VTE预防指征与方法具体措施药物预防1）普通肝素：可术前2小时使用。2）低分子肝素：用于外科患者已有超过20年的经验。3）磺达肝癸钠：增加大出血风险，不建议作为VTE预防的一线用药。VTE预防方法推荐普外科患者VTE预防指征与方法具体措施根据普外科不同类型手术特点，VTE预防特别建议：1）肝脏外科手术除伴出血性疾病或明显正在出血患者外，肝脏切除术患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。2）甲状腺切除术不建议常规使用抗凝药物预防。VTE预防方法推荐普外科患者VTE预防指征与方法机械预防禁忌弹力袜：1）腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）2）下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；3）腿部严重畸形；4）患肢大的开放或引流伤口；5）心力衰竭；安装心脏起搏器的患者；6）肺水肿；腿部严重水肿。IPC：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。VTE预防禁忌普外科患者VTE预防指征与方法肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20ml/min，除可用于有HIT史的患者外其余禁忌证同肝素。VTE预防禁忌药物预防禁忌普外科患者VTE预防指征与方法肝素类药物注意事项注意出血并发症和严重出血危险：一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白。动态调整剂量：对出血风险较高的人群，监测APTT，调整普通肝素剂量。低分子肝素：严重肾功能不全患者建议选普通肝素预防。Cr清除30ml/min的患者，建议减量。监测血小板：每2-3天监测血小板计数，警惕肝素诱导血小板减少（HIT），如血小板计数下降50%以上，排除其他因素，立即停用肝素类药物。普外科患者VTE预防指征与方法肝素类药物导致的出血处理抗凝药物处理原则普通肝素普通肝素皮下注射4h内，鱼精蛋白1mg/100U；皮下注射4-6h内，鱼精蛋白0.5mg/100U；皮下注射6h以上不需特殊处理。低分子肝素低分子肝素皮下注射8h内，鱼精蛋白1mg/100U；皮下注射8-12h内，鱼精蛋白0.5mg/100U；皮下注射12h以上不需特殊处理。Table4鱼精蛋白对抗肝素类药物导致的出血处理原则参考普外科患者VTE预防指征与方法Thanks