神经外科病人的观察和护理

神经外科病人的观察和护理神经外科工作特点•病情急变化快、病情观察难度要求高的特点•急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般的特点•监护护理、要求护士责任心强技术全面的特点•基础护理量大的特点•气管切开病人多、护理强度大的特点•死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险的特点神经功能的监护神经功能监护主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。1.意识监护•意识障碍的分类①清楚，②嗜睡，③朦胧，④昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。•意识障碍的评定在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。格拉斯哥昏迷分级睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动115分清楚，14-9分模糊，8分浅昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷2、瞳孔的监护1.对比两侧瞳孔形状、大小及光反应。2.正常：等大、等圆，直径2-4mm，直接，间接光反应灵敏。3.双瞳缩小，光反应迟钝，伴有中枢性高热，深昏迷多为桥脑损伤。4.双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现。5.双侧瞳孔大小形状多变，光反应消失，多为中脑损伤。6.观察有异常时了解是否用过药物，如吗啡，氯丙嗪使瞳孔缩小，阿托品，麻黄素使瞳孔散大。7.伤后即出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，有三种情况：①外伤性散瞳②视神经损伤，伴有该侧间接光反应存在③动眼神经损伤，伴有患侧眼肌瘫痪。3.体温的监护1、中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。2、周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。4.循环功能监护1、心率、心律、心电波形监护①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。②非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。2、血压的监护⑴血压过高(18.7/12kpa或140/90mmHg).①原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；②颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。⑵血压过低(10.7/6.67kpa或80/50mmHg)①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液；②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。3.呼吸功能的监护•⑴呼吸过快当呼吸30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。•⑵呼吸过慢当呼吸10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况，即：①麻醉未醒；②病变或手术累及呼吸中枢；③颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。•⑶病理性呼吸病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。神经外科护理常规1.神经外科一般护理常规2.颅脑损伤护理常规3.锥管内肿瘤的护理常规4.癫痫护理常规5.颅咽管瘤病人护理常规6.垂体腺瘤病人护理常规7.自发性蛛网膜下腔出血护理常规8.听神经瘤病人的护理常规9.脑积水病人护理ThankYou!巨人症肢端肥大症1.做好病人的心理护理，减轻病人焦虑、恐惧的心理。2.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。3.注意病人的饮食情况，鼓励病人进食营养丰富、易消化的食物。4.告诫吸烟病人一定要戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。5.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。6.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮(剃头)等，并嘱其夜间零时开始禁食禁水。7．术前一日，病人因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。8.术日晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在护理记录单上，询问病人有无不适，如病人有体温发热或女病人月经来潮等情况应及时通知医生。9.术日晨指导病人更衣，有假牙者取下假牙，贵重物品交家属保管。10.备好病历，与手术室护士交接核对病人床号、姓名及腕带，并执行术前治疗。手术前护理常规手术后护理常规1.将手术病人安置于病床上，并加床档及约束带保护。2．按全麻护理常规。保持呼吸道通畅，给予吸氧。3．手术室护士与病房护士交接病人治疗、皮肤、各种引流及病情，并签字。4．根据手术部位，采取不同卧位。5．遵医嘱行心电监护，监测神志、瞳孔、体温、呼吸、血压脉搏变化。发现异常及时报告医生并记录。6.观察手术伤口，有无渗血、渗液。及时准确执行术后治疗。7.做好基础护理，每2h翻身一次，按摩受压部位，防止发生压疮。8.术后气管切开、留置尿管、留置引流管、留置深静脉穿刺管、鼻饲管者均按相应的护理常规执行。9．鼓励成年病人穿弹力袜，指导肢体活动，预防深静脉血栓的形成。10.遵医嘱给予营养丰富、易消化饮食。11.病人神志清楚，精神好时向病人讲解术后康复知识。颅脑损伤护理常规2颅脑损伤是因暴力直接作用于头部引起颅骨及脑组织损伤。颅脑损伤临床表现为意识障碍、头痛、恶心呕吐、肢体瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏等。脑干损伤可出现意识障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。颅脑损伤护理措施1.遵医嘱严密观察意识、瞳孔、生命体征变化情况，发现异常情况，及时汇报医生争取最佳治疗时间。2.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。3．遵医嘱记录24小时出入量，加强营养，保证病人的入量。4．做好皮肤护理，每2h翻身一次，并按摩受压部位，防止压疮5．脑干损伤病人易出现呼吸抑制，应注意观察呼吸变化。如出现中枢性高热，给予物理降温方法。6.硬膜外血肿病人出血多为动脉性，血肿迅速增大，易导致脑疝，注意观察病人头痛程度、有无呕吐，有异常时及时通知医生。7．躁动病人应加强安全保护，给予适当约束，防止坠床。8.保持病室的安静、整洁，减少不良刺激，有利于病人的康复。锥管内肿瘤的护理常规•椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤。•临床表现为夜间痛和平卧痛，是椎管内肿瘤较为特殊症状，还表现为受压平面以下肢体运动和感觉障碍、尿失禁等。锥管内肿瘤的护理措施1.卧硬板床，保持床垫的干燥、平整、柔软。2.高位颈髓肿瘤病人严密注意呼吸改变，保持呼吸道通畅，并固定颈部。3.每2h时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用“轴式”翻身法，翻身者需要动作协调统一。4.严密观察生命体征及四肢感觉、运动、肌力变化。5.遵医嘱给予留置导尿，并加强基础护理。遵医嘱给予缓泻药物或通便，对于便失禁的病人保持局部清洁、干燥。6.对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。7.对肢体功能障碍的病人，术后及早指导肢体功能锻炼。8.颈、胸、腰椎部位手术的病人术后分别戴颈、胸、腰围固定。癫痫护理常规•癫痫是由于脑的神经元大量的瘤样异常放电所引起的一组症候群。•表现为发作性抽搐或伴有相应的运动感觉和内脏症状，发作是突发意识丧失、全身痉挛性抽搐，多持续数分钟等。癫痫护理措施1.病人住院期间，应留一名家属陪护，病人床旁放置床档。2.病人癫痫发作时，立即使病人平卧，牙齿之间放置牙垫防止舌咬伤。保持病人呼吸道通畅，解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。3.病人癫痫发作时，由于肢体以及躯干的剧烈抽动易导致骨折的发生，严禁压迫病人，保护病人安全。4.病人癫痫发作时要立即通知医生，及时给予吸氧抗癫痫药物。5．认真观察并记录病人癫痫发作的过程及表现(意识、持续时间、开始部位、顺序、瞳孔变化、呼吸状态、大小便情况等)。6．遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下后方可离开。7．癫痫发作持续至少30分钟或间歇发作持续30分钟以上，意识丧失者，按危重病人护理常规。8．向家属讲解限制病人的活动范围的重要性，禁止病人独自外出。9.向病人宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服、减量、停服或改药。10.遵医嘱定时监测意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。颅咽管瘤病人护理常规•颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，占颅内肿瘤的4%，在儿童期是最常见的先天性肿瘤。•按照颅咽管瘤与鞍膈的关系分为鞍内、鞍上和脑室内肿瘤。•临床表现为：颅内压增高症状、视力视野障碍、垂体功能低下、下丘脑损害等表现。颅咽管瘤病人观察要点1、有无水电解质失调的症状及体征。2、尿液的颜色、性质和量。3、神志、瞳孔意识变化。体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。4、有无垂体功能低下：表情淡漠、乏力倦怠、少动、食欲减退、基础代谢率低下等。5、有无颅内压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等。6、观察有无下丘脑损害的表现：体温偏低、嗜睡、多饮多尿等症状。颅咽管瘤病人护理措施（1）记录每小时尿量、性质、色泽。记录24小时出入量。（2）密切观察病人意识、生命体征的变化。（3）遵医嘱及时监测钾、钠、氯的变化及尿比重，遵医嘱给予纠正。（4）观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水体征。（5）鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如：咸菜、淡盐水。（6）鼓励高钠病人多饮白开水，不能饮水者鼻饲温开水，每小时100ml～200ml。（7）鼓励低钾病人进食含钾高的食物：如橙汁、柑桔、坚果等。（8）禁止摄入含糖高的食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。（9）遵医嘱按时按量补充各种电解质。（10）必要时按医嘱给予弥凝等药物，并观察用药后的效果。垂体腺瘤病人护理常规•垂体腺瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%。•临床表现为：闭经、泌乳、面容改变、巨人症、肢端肥大、饥饿、多汗、情绪烦躁、性欲下降、视力视野障碍、还可出现癫痫、脑脊液鼻漏等。垂体腺瘤病人的观察要点1、有无头痛，头痛的性质、程度、持续时间、及恶心呕吐。2、有无视力减退及视野缺损，眼球运动功能。3、神志、瞳孔、生命体征。4、有无内分泌功能障碍症状，如月经紊乱、闭经。5、有无尿崩及尿液的颜色、性质、量。6、体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。7、有无下丘脑损害的表现，体温偏低，嗜睡，多饮多尿等症状。8、有无精神症状。9、有无鼻出血，脑脊液耳漏、鼻漏，嗅觉功能障碍。10、注意有无水电解质失调的症状和体征。垂体腺瘤病人的护理措施经蝶入路垂体瘤切除术护理常规1．术前一日清洁鼻、口腔，剪鼻毛，使用氯麻滴鼻液滴鼻，防止鼻粘膜炎性水肿，使用多贝尔氏液漱口，清洁口腔。2．教会病人经口呼吸，并让其加强锻炼。3．经蝶术后，由于鼻咽部渗血渗液，为防止误吸，保持呼吸道通畅。4．口鼻腔护理：术后48h取出鼻腔填塞海绵后，观察病人鼻腔渗液的情况。做好口腔护理有利于预防颅内感染。嘱病人禁擤鼻、抠鼻。5．若出现脑脊液鼻漏时，观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布，潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。自发性蛛网膜下腔出血护理常规•是指血液因各种不同原因进入蛛网膜下腔。•其常见原因可为颅内动脉瘤高血压脑动脉硬化脑动脉畸形血管瘤•临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、眼底出血