神经外科病情观察

神经外科病情观察2014年1月罗桂红主要内容•一、病情观察的重要性和必要性•二、重点加强病情观察对象•三、病情观察方法•四、病情观察内容一、病情观察的重要性和必要性•卫生部号召：要求护士在基础护理中及时发现病情变化的征象。•《护士条例》中明确规定：护士要依法履行职责，及时发现病情变化并在紧急情况下采取救治措施。二、重点观察对象1、危重患者（病情变化快，如观察不及时将错失抢救时机）2、新入院患者（通过观察，了解病情）3、未确诊患者（病情复杂，尚未掌握其发生发展规律，在未确诊前就着进行严密观察，以利于早诊断、早治疗）4、手术前后患者（对术前患者进行观察可有助于医师尽快制定手术方案，并为术中可能发生的情况及预后提供一定的参考依据。对术后患者进行观察可有助于早期发现病情变化，预防术后并发症的发生。）5、进行特殊检查和治疗的患者(重点观察治疗或检查后的效果及不良反应)6、老年患者及婴幼儿(因其解剖生理上的特点，自体抵抗力差，病情变化快)7、保守治疗期间患者（如：动脉瘤、复查CT出血增加、慢性硬膜下血肿、）二、重点观察对象直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等三、病情观察方法神经外科病情观察内容意识状态瞳孔一般情况四、病情观察主要内容生命体征肢体活动颅内压四、1、一般情况的观察1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液皮肤粘膜•观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。•皮肤苍白、四肢湿冷→休克→建立静脉通路•皮肤和口唇甲床紫绀提→缺氧•皮肤粘膜黄染→可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致•皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍→DIC全身弥漫性血管内凝血•患肢肿胀、皮温升高、局部剧痛、压痛、Homans征阳性、浅静脉扩张→深静脉血栓•红疹→出汗、大小便刺激•药疹→过敏腹胀原因：药物抑制肠蠕动炎症反应：腹内炎症（溃疡、穿孔)代谢障碍：水电解质酸碱失衡护理：1、机械通气患者气囊的管理2、改善胃肠功能（促进胃肠蠕动肛门排气、变换体位,遵医嘱用药）腹腔加温3、肠内营养：测定胃残留量•下丘脑损伤、颞叶、额叶损伤者：注意胃肠功能尿液•＜25ml/h(尿少)、＜5ml/h(无尿)→血透•血尿→泌尿系统疾病如：炎症、结石、损伤、肿瘤躁动患者拔尿管•尿液混浊→尿培养、增加饮水量、拔除尿管尿液尿崩症→补液（以尿量为标准、进出量平衡为原则）表现：①口渴、多饮②5000ml/24h或200~300ml/h持续2小时③电解质紊乱④尿比重＜1.005低钠血症→补钠速度一般80-100ml/h表现：皮肤干燥、眼窝下陷、软弱、萎靡、厌食、无口渴、脉搏细速、血压不稳定或下降意识的观察•1、清楚•2、嗜睡（醒后能正确回答）•3、朦胧（回答对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍）•4、浅昏迷•5、深昏迷•GCS评分的运用（睁眼、语言、运动反应）意识的观察•由安静突然转入烦躁→颅内高压、呼吸道梗阻•由躁动突然转入安静→即将发生昏迷•昏迷→清楚→昏迷（硬膜外血肿）•如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作→病情好转•由昏迷状态转为躁动→病情好转儿童(4岁)GCS评分运动同语言•5-微笑，声音定位，注视物体，互动•4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动•3-对安慰异常反应，呻吟•2-无法安慰•1-无语言反应睁眼同瞳孔如何观察瞳孔？聚光手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔大小、形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。观察哪些？对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆直接反应、间接反应要连续观察其动态变化瞳孔1、小脑幕切迹疝：早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态2、中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜3、桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热4、动眼神经损伤：间接和直接对光反应消失5、视神经损伤：间接对光反应存在，直接对光反应消失。6、脑疝晚期：当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直危重病人15-30分钟观察意识、瞳孔一次生命体征—体温•体温升高：→升高颅内压和加重脑水肿•1、中枢性体温升高：见于脑干伤、肿瘤、手术所致体温内调节中枢受损，同时伴有意识障碍等。→以物理降温为主•2、周围性体温升高：多见于感染引起的炎症→药物或物理降温•出现高热，应立即使用冰毯机及早采用冬眠疗法，能降低高热对脑组织的损害，减轻脑水肿。生命体征—体温•体温降低：→心律失常、室颤•多见于全麻后早期、下丘脑损伤、濒临死亡者•措施：加温输液、保暖生命体征—脉搏反应心脏功能的重要指标•脉搏增快：•1、生理性：运动、焦虑、情绪激动引起•2、病理性：发热、血容量不足、贫血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血症、低钾血症、心衰等其他心脏疾患时极易发生•脉搏减慢：•1、生理性：运动员、老年人和睡眠•2、病理性：颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄等药物生命体征—呼吸呼吸过快：呼吸＞30次/分。常见于高热、低氧血症、脑疝、肺部感染等，颅脑术后患者呼吸过快，大多由于氧分压低刺激呼吸中枢，反射性引起呼吸加快。呼吸过慢：呼吸＜10次/分。多见于麻醉未醒、病变或手术累及呼吸中枢、颈髓部位的手术、颅内高压、颅内肿瘤、胸膜炎等。脑桥损伤：呼吸节律的改变延髓损伤：呼吸频率的改变生命体征—呼吸•最危急的呼吸困难—喉头梗阻（最常见原因痰液阻塞）•处理：气管插管、气管切开生命体征—血压血压过高：原发性高血压(降血压）颅内高压导致的高血压（降颅压）脑血管疾病患者因血管痉挛（解除痉挛）血压过低：多见于容量不足、脱水过度，感染或过敏性休克所致有效循环血容量不足以及心血管调节中枢受损导致。BP与CVPCVP与补液的关系cvp血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足，心功能正常适当补液高低血容量相对较多，心功能下降强心纠正酸中毒给减慢输液速度；高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增加舒张血管药正常低容量不足，心功能不全补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。生命体征1、颅内血肿或脑疝早期——两慢一高2、枕骨大孔疝——未经明显意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止3、脑干功能衰竭——血压下降，脉搏增快、细弱，呼吸减慢而不规则4、丘脑下部受损——高热、昏迷5、继发感染——体温逐渐升高且持续不退颅内压•正常颅内压范围及颅内压增高的划分•正常ICP：5-15mmHg(70-200mmH2O)•轻度ICP增高：15-20mmHg（180-260mmH2O）•中度ICP增高：20-40mmHg（270-530mmH2O）•重度ICP增高：＞40mmHg（＞530mmH2O）•CPP（脑灌注压）=MAP（平均动脉压）-ICP•ICP↑→CPP↓颅内压•引起颅内压增高的相关护理因素：•翻身、吸痰、躁动、尿潴留、用力排便、剧烈咳嗽第五大生命体征——疼痛•高颅压性头痛•诱因：用力、激动。起病急骤•处理：卧位休息、减少头部运动、避免声光刺激•低颅压性头痛•表现：体位性头痛，直立时加重，平卧减轻。•处理：卧床休息、头低脚高、饮水，补液3000-4000ml•术后疼痛：止痛泵的应用肢体活动的观察•肌力检查：•“0”级：完全瘫痪•“Ⅰ”级：可见肌肉收缩，但无肢体运动•“Ⅱ”级：在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运动•“Ⅲ”级：可克服地心引力而做有限的主动运动•“Ⅳ”级：能做抵抗阻力的运动，但力量不足•“Ⅴ”级：正常肌力•如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大•肌力Ⅲ级以下：翻身、康复思考题：1.当观察到一名病人，其监护仪上显示，SPO2为55%，HR120次/分，RR32次/分。•此时你会怎么处理？•是否应该立即通知医生？答案：迅速观察患者的面色、唇色、指甲末端颜色，判断是否紫绀检查指套是否处于正确位置，判断SPO2的波形、信号的强弱、SPO2提示的脉率是否与心率相一致，排出干扰因素。立即检查引起缺氧的原因：是否给氧管路脱落连接氧管，调高氧流量，迅速纠正缺氧迅速检查气道是否通畅，有无被痰堵情况否是否是眼观六路，耳听八方病情观察的“六勤”勤巡视勤观察勤询问勤思考勤汇报勤记录课后思考题•1、引起颅内压增高的因素有哪些？•2、神经外科常见瞳孔变化及意义？•3、肌力如何分级？新春快乐！