功能性消化不良的诊治规范

消化不良诊治规范（functionaldyspepsia,FD）消化不良的定义消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)器质性消化不良(organicdyspepsia,OD)起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释病因一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等…功能性胃肠病（FGIDs）分类D.功能性腹痛E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病C.功能性肠病C1肠易激综合征(IBS)C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.功能性食管病B1功能性消化不良(FD)B2功能性嗳气症B3功能性恶心和呕吐症B4成人反刍综合征B.功能性胃十二脂肠病相关研究•1993年美国。D.ADrossman教授应用罗马Ι标准调查5430居民，六大类FGIDs分别占42.5%，25.4%，44.1%，2.2%，1.5%和26.8%•我国在北京市大学生47万人群中随机抽取9800人进行FGIDs问卷，六大类FGIDs分别占4.68%，12.60%，63.64%，0.02%，0%和2.73%功能性消化不良概念•消化不良定义告诉我们：•①消化不良主要包括4种症状，即上腹部疼痛、烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感；•②消化不良不是一种独立的疾病，而是上述症状之一或这些症状的组合。病因•①动力障碍•②内脏感觉过敏•③胃底对食物的容受性舒张功能下降：早饱•④精神和社会因素•目前机制不清，多种因素？动力障碍Constriction（normal）asynchronismGastricAntrum（胃窦）Duodenum（十二指肠）GastricAntrum（胃窦）duodenum（十二指肠）正常异常•精神社会因素•个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人•童年期应激事件的发生频率高于正常人精神社会因素幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系•HP：没有明确相关性（罗马标准）•近二十年，罗马工作小组，发表了一系列的罗马标准(罗马I、罗马II、罗马III标准)•Manning标准1978年•RomeI1992年•RomeII1999年•RomeIII2006年FD分型（罗马III标准）•两个临床亚型：•①上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感•②餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱•两型可有重叠诊断程序•FD为一排除性诊断•“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。必须进行彻底检査直至找到病因。诊断程序45岁以下无“报警症状和体征”者，实验室、胃镜检查、经验性治疗2〜4周观察疗效。无效者有针对性地选择进一步检查。消化不良的诊治流程鉴别诊断需要鉴别的疾病•食管、胃和十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等•各种肝胆胰疾病•由全身性或其他系统疾病：如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等•药物：非甾体类消炎药•胃食管反流病、肠易激综合征等治疗•目的：缓解症状，提高生活质量•原则：综合治疗和个体化治疗治疗•主要是对症治疗.综合和个体化治疗；•一般治疗；•药物治疗：无特效药经验性治疗易反复治疗•一般治疗：建立良好的生活习惯，（烟、酒及非留体抗炎药）；•诱发症状的食物、心理治疗；•失眠、焦虑者可适当予以镇静药。治疗•药物治疗：无特效药+经验性治疗•1、抑制胃酸分泌：上腹痛、上腹灼热感；主要H2受体拮抗剂及PPI•2、促胃肠动力：餐后饱胀、早饱为主；主要多巴胺受体拮抗剂、5-HT4受体激动剂、•3、助消化药物，消化酶，胰酶•4、抗抑郁药：疗效欠佳伴随精神症状（黛力新）治疗•难治性功能性消化不良（FD）经验分享胃粘膜病理特征与症状的关系病理状态标准可能机制机制症状联系治疗关键慢性炎症淋巴细胞（轻度为正常）胃酸、Hp或胆汁反流有联系，无正相关抑酸、根除Hp粘膜保护、莫沙必利？活动性炎症中性粒细胞胃酸、Hp或胆汁反流有联系，部分正相关抑酸、根除Hp、粘膜保护、莫沙必利？萎缩胃腺体减少年龄相关（区分部位）无联系？肠化生肠上皮特征（杯状细胞）炎症、胆汁反流，可做分型无联系去病因，化学干预？不典型增生（上皮内瘤变）细胞或排列异质性不稳定修复无联系去病因，化学干预？幽门螺杆菌光镜或银染色经口感染不确定根除治疗明显的粘膜炎症可能与症状有相关性粘膜修复状态与症状没有直接相关性粘膜病理状态与症状类型有共同GI病理生理学基础根除Hp对FD症状改善的疗效：亚太地区Helicobacter2007;12:541-6JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.地理位置临床研究数总共纳入受试者NNT95％可信区间东方9100752～8西方14323112.58～25TurkJGastroenterol.2012Jun;23(3):212-9.食物因素相关GI症状的针对性干预可能有效的干预措施：•限制食物成分，减少进食量•改善小肠消化吸收（适当的消化酶）•益生菌（合适的种类）•针对食物成分或脑肠肽的药物•针对神经胃肠病学缓解或神经递质的治疗（中枢作用和外周作用）敏感食物的确认：•症状类型•患者经验•食物过敏原确认•专业医生经验推荐酸相关症状：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物动力或消化效率相关：豆制品、粗粮。。。JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.DigDisSci.2012Jun30.PPI治疗FD的疗效：东方vs.西方地理位置临床研究数总共纳入受试者NNT95％可信区间东方1453N/AN/A西方14302710.58～25Helicobacter2007;12:541-6JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.TherapAdvGastroenterol.2012Jul;5(4):219-32.促动力药治疗FD的疗效：东方vs.西方地理位置临床研究数总共纳入受试者NNT95％可信区间东方481532～25西方19667496～19AdditionaldatafromHiyamaTetal.JGastroHepatol2007;22:304-10促动力药的反应率为42％（根除Hp：38％；PPI：34％）胃窦幽门(开放90%)食糜流量51030100cmHgcmHgcmHg10s胃窦十二指肠协调运动的生理意义胆汁和胰液流量FD是胃窦和十二指肠运动紊乱，食物传输的承纳关系紊乱。5-HT4受体作用最能改善口-结肠转运效率0102030405060700'15'30'45'60'75'90'105'120'135'150'165'180'空白安慰剂匹维溴铵多潘立酮莫沙必利伊托必利曲美布丁张丽妍等。胃肠病学2012胃肠动力专刊WorldJGastroenterol2005;11(3):372-376补充胰酶促进CF协调运动能力恢复益生菌改善胃排空FD治疗中神经递质调节药物的应用•适应症伴有心理和精神表现，或者判断存在心理和精神应激的病因•（识别心理和精神因素的常用方法：精神应激病史、睡眠、兴趣和症状特点）常规GI药物疗效不理想•作用机制：试图消除精神和心理因素FD治疗中神经递质调节药物的应用神经递质的胃肠道作用（运动、感觉和分泌）常用药物黛力新、TCA、SSRI、SNRI、NASA、受体作用药作用特点个体化治疗反应，较难掌握；推荐使用起效迅速、不良反应少见的制剂联合用药AlimentPharmacolTher.2012Jul;36(1):3-15.JPediatrGastroenterolNutr.2011Sep;53(3):260-4.ContempClinTrials.2012May;33(3):523-33黛力新治疗中国患者FD症状的疗效分析田徐露等中华消化杂志inpress黛力新能够解决FD的什么问题•改善FD患者伴随的情感和精神障碍表现，改善恐癌心理•对餐后饱胀、早饱、上腹痛和烧灼感均有一定改善作用•对恶心呕吐症状有改善作用•对非特异性伴随症状（排气、排便习惯改变、不明原因轻度间接胆红素升高等）有一定缓解作用体会FD疗效研究的安慰剂对照RCTs总结药物研究数量疗效促动力药190.67（0.55－0.82）PPI100.87（0.80－0.96）H2RA120.77（0.65－0.92）铋剂60.60（0.35－1.03）硫糖铝20.71（0.36－1.40）消化酶、益生菌或短期的抗生素//抗焦虑抑郁药40.55（0.36－0.85）Step1专科级Step2专家级联合使用针对心理精神因素和内脏高敏感因素，选用合适的神经递质调节药分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素根除Hp、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂FD处置策略和治疗水平阶梯Step3高级专家级AlimentPharmacolTher2012;36:3–15FD经验治疗的策略和疗效概况AlimentPharmacolTher2012;36:3–15难治性FD的经验处理消化生理环节药物：抑酸促动力粘膜保护改善消化效率（消化酶）改善肠道环境（益生菌）其他治疗（植物药、针灸、电刺激等）内脏敏感的神经调控药物：舒必利黛力新SSRITCASNRI、NASSA、受体作用药适应症：1）伴有精神和心理障碍2）常规消化病生环节药物疗效不理想ClinGastroenterolHepatol.2012Jul16WorldJGastroenterol.2012Jul7;18(25):3282-7.AmJChinMed.20122012;40(3):443-454.谢谢！