头痛的诊断策略123

常见的头痛------“你头痛，所以我头痛”一、头痛定义头痛（headache）狭义：头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛广义:泛指头、面部，甚至枕、颈部疼痛二、颅外痛敏感结构皮肤、五官粘膜皮下组织、帽状腱膜头、颈部肌肉：颞肌、斜方肌、头/颈夹肌和颈深部肌动脉：非常丰富前额--ICA分支颞枕部--ECA分支颅外感觉神经：三叉神经头面部分支颈神经丛分支颅骨骨膜：颅底骨膜痛觉不敏感:颅骨、板障静脉二、头痛--颅内痛敏感结构硬脑膜duramater：颅底最敏感颅顶硬膜动脉旁5mm内静脉窦边缘蛛网膜arachnoid：颅底大血管周围的部分颅内动脉颅神经：V、VII、IX、X无痛感:脑实质parenchyma、室管膜ependyma脉络丛choroid、脑静脉三、头痛机制1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）；2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛—占位、高颅压、低颅压）；3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）；4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）；5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；6.五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等。7.精神因素四、头痛分类(1)原发性头痛：①偏头痛；②紧张型头痛；③丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；④其他原发性头痛（刺激性、咳嗽、奋力、性活动、睡眠、连续性半侧头痛、原发性霹雳头痛、新症每日持续性头痛）。(2)继发性头痛：①缘于头颈部外伤的头痛；②缘于头颈部血管病变的头痛；③缘于非血管性颅内疾病的头痛；④缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；⑤缘于感染的头痛；⑥缘于内环境紊乱的头痛；⑦缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛；⑧缘于精神疾患的头痛；(3)脑神经痛、颜面痛和其他类头痛五、头痛的诊断程序详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病明确继发性头痛类型无无无有有有?六、头痛--问诊要点起病方式【onset】：急性、亚急性、慢性起病后：进行性加重持续存在反复发作头痛--问诊要点头痛部位【location】：前额？后枕？颞侧？单侧？双侧？全头？对于定位和定性仅有参考价值颅外病变的头痛与病灶位置一致颅内病变的头痛部位和病灶不一定一致头痛--问诊要点头痛性质【character】：闪电样？--神经性搏动性压榨性？放射性？--紧张性胀痛？具有多样性头痛--问诊要点程度【extent】：轻度：可忍受，不影响日常工作和生活中度：较重，影响日常生活和工作重度：难以忍受，严重影响生活和工作不一定与病情严重度平行头痛--问诊要点加重、诱发或缓解因素：屏气？腰穿？可乐？特殊食物？月经？一般的镇痛药无效，应怀疑偏头痛和神经痛头痛--问诊要点伴随症状：发热恶心、呕吐（颅高压、偏头痛）视力改变眩晕（后颅窝）抽搐精神症状（额叶肿瘤、不典型梅尼埃）…头痛--问诊要点其他：治疗经过和疗效个人史：职业特点特殊嗜好毒物接触史家族史七、头痛诊断的困惑依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断大多数医生缺乏头痛诊断相关知识八、头痛诊断的临床思维（一）排除全身性疾病引起的头痛，常见的有：1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛；3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时；4.内分泌及代谢性疾病；5.变态反应性疾病；6.外源性中毒；7.物理因素。八、头痛诊断的临床思维（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。八、头痛诊断的临床思维（三）排除颅内器质性病变引起的头痛1.颅内感染；2.颅内占位病变；3.颅脑外伤；4.脱髓鞘病变。八、头痛诊断的临床思维病史的采集及体检中的注意事项：1.头痛的发生速度；2.头痛的部位；3.头痛发生的时间和持续时间；4.头痛的程度：5.头痛的性质：6.头痛的伴随症状：7.头痛诱发、加重及缓解因素：8.头痛的周期性。病史的采集及体检中的注意事项：9.头痛是首发症状、还是在某个疾病过程中出现的；10.是否有高血压病、严重的心、肾、肝脏等疾病，有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。临床检查时，除了注意神经科检查外，还必须同时注意一般体格检查。八、头痛诊断的临床思维头痛疾患的国际分类（国际头痛疾病的分类第二版（ICHD－Ⅱ）国际头痛疾病的分类如下：1.[G43]偏头痛（Migraine）1.1[G43.0]无先兆偏头痛（Migrainewithoutaura）1.2[G43.1]先兆偏头痛（Migrainewithaura）1.2.1[G43.10]典型先兆偏头痛（Typicalaurawithmigraineheadache）1.2.2[G43.10]典型先兆伴非偏头痛性头痛（Typicalaurawithnon-migraineheadache）1.2.3[G43.104]典型先兆不伴头痛（Typicalaurawithoutheadache）1.2.4[G43.105]家族性偏瘫性偏头痛（Familialhemiplegicmigraine，FHM）1.2.5[G43.105]散发性偏瘫性偏头痛（Sporadichemiplegicmigraine）1.2.6[G43.103]基底动脉型偏头痛（Basilar-typemigraine）1.3[G43.82]儿童周期综合症－常为偏头痛的先驱（Childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine）1.3.1[G43.82]周期性呕吐（Cyclicalvomiting）1.3.2[G43.820]腹型偏头痛（Abdominalmigraine）1.3.3[G43.821]儿童良性阵发性眩晕（Benignparoxysmalvertigoofchildhood）1.4[G43.81]视网膜偏头痛（Retinalmigraine）1.5[G43.3]偏头痛并发症（Complicationsofmigraine）1.5.1[G43.3]慢性偏头痛（Chronicmigraine）1.5.2[G43.2]偏头痛持续状态（Statusmigrainosus）1.5.3[G43.3]持续性先兆不伴脑梗死（Persistentaurawithoutinfarction）1.5.4[G43.3]偏头痛性脑梗死（Migrainousinfarction）1.5.5[G43.3]偏头痛触发癫痫发作（Migraine-triggeredseizure）[G40.xorG41.x]1.6[G43.83]可能偏头痛（Probablemigraine）1.6.1[G43.83]可能无先兆偏头痛（Probablemigrainewithoutaura）1.6.2[G43.83]可能先兆偏头痛（Probablemigrainewithaura）1.6.5[G43.83]可能慢性偏头痛（Probablechronicmigraine）头痛疾患的国际分类2.[G44.2]紧张型头痛（Tension-typeheadache，TTH）2.1[G44.2]少发复发性紧张性头痛（Infrequentepisodictension-typeheadache，TTH）2.1.1[G44.20]少发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（Infrequentepisodictension-typeheadacheassociatedwithpericranialtenderness）2.1.2[G44.21]少发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（Infrequentepisodictension-typeheadachenotassociatedwithpericranialtenderness）2.2[G44.2]频发复发性紧张性头痛（Frequentepisodictension-typeheadache）2.2.1[G44.20]频发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（Frequentepisodictension-typeheadacheassociatedwithPericranialtenderness）2.2.2[G44.21]频发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（Frequentepisodictension-typeheadachenotassociatedwithpericranialtenderness）2.3[G44.2]慢性紧张型头痛（Chronictension-typeheadache）2.3.1[G44.22]慢性紧张型头痛伴颅周压痛（Chronictension-typeheadacheassociatedwithpericranialtenderness）2.3.2[G44.23]慢性紧张型头痛不伴颅周压痛（Chronictension-typeheadachenotassociatedwithpericranialtenderness）2.4[G44.28]可能紧张型头痛（Probabletension-typeheadache）2.4.1[G44.28]可能少发复发性紧张性头痛（Probableinfrequentepisodictension-typeheadache）2.4.2[G44.28]可能频发复发性紧张性头痛（Probablefrequentepisodictension-typeheadache）2.4.3[G44.28]可能慢性紧张型头痛（Probablechronictension-typeheadache）头痛疾患的国际分类3.[G44.0]丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）3.1[G44.0]丛集性头痛（Clusterheadache）3.1.1[G44.01]复发性丛集性头痛（Episodicclusterheadache）3.1.2[G44.02]慢性丛集性头痛（Chronicclusterheadache）3.2[G44.03]阵发性半侧颅痛（Paroxysmalhemicrania）3.2.1[G44.03]复发性阵发性半侧颅痛（Episodicparoxysmalhemicrania）3.2.2[G44.03]慢性阵发性半侧颅痛（Chronicparoxysmalhemicrania，CPH)3.3[G44.08]短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪Short-lastingUnilateralNeuralgiformheadacheattackswithConjunctivalinjectionandTearing，SUNCT)3.4[G44.08]可能三叉自主神经性头痛（Probabletrigeminalautonomiccephalalgia）3.4.1[G44.08]可能丛集性头痛（Probableclusterheadache）3.4.2[G44