静脉血栓栓塞的介入治疗

静脉血栓栓塞（VTE）的介入治疗周朋利韩新巍郑州大学第一附属医院介入科北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中他们都有一个共同之处开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因VTE入院治疗导致职业生涯中断，提前结束2009年死于VTEVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTEVTE——严重威胁着人类健康•静脉血栓栓塞（VTE）包括：-深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.静脉血栓栓塞症(VTE)是常见的心血管疾病深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成的血栓。肺栓塞(PulmonaryEmboliPE)是指血栓移动至肺动脉,减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的病死率。VTE是一个严重的健康问题1.AndersonFA,etal.CenterforOutcomesResearch,UniversityofMassachusettsMedicalCenter;19982.GoldhaberSZ.JAmCollCardiol1992;19:246–247VTE形式严峻常见血管疾病涉及多个学科症状隐匿易被忽视费用高昂沉重负担无症状研究现状和发展动态VTE的风险因素维柯氏三角（Virchow’striad）•静脉穿刺•化学刺激•静脉血管破坏•创伤或手术•留置导管循环瘀滞•恶性肿瘤•妊娠及围产期•雌激素治疗•炎性肠道疾病•脓毒血症•易栓症•左心室功能障碍•活动受限或瘫痪•静脉功能不全或静脉曲张•肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞VirchowR,ed.GesammelteAbhandlungunzurWissenschaftichenMedicin.VonMeidingerSohn,Frankfurt,1856;BlannAD,LipGYH.BMJ2006;332:215–219;GeertsWHetal.Chest2004;126:338S–400S;BennetPCetal.ThrombHaemost2009;101:1032–1040一般资料收集郑大一附院介入科2007年1月至2014年12月期间共986例下肢DVT患者，男384例，女602例；年龄（43±12）岁（9～81岁），病程6小时～10年左侧801例（81.2%），右侧122例（12.4%），双侧63例（6.4%）混合型476例（48.3%），中央型332例（33.6%），外周型178例（18.1%）病因分析（986例）恶性肿瘤80例8%骨折及创伤148例15%长期卧床158例16%手术后227例23%结蹄组织病42例4%妊娠及产后121例12%劳累久坐69例7%服用药物史19例2%下肢感染静脉炎25例3%无明显发病原因97例10%肺栓塞症状性肺栓塞118/986（12%）致死性肺栓塞9/986(0.9%)，其中1例为滤器后，出现致死性肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞50%深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞75%～90%的肺血栓来源于下肢深静脉、盆腔静脉和下腔静脉肺栓塞与深静脉血栓形成——统属一个疾病谱深静脉血栓与肺栓塞肺栓塞(MRA)肺栓塞(CTA)肺栓塞—临床表现一般症状呼吸困难、胸痛及咯血多数仅有一两个症状一般体征颈静脉充盈、搏动DVT—临床表现一般表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张“三联”严重表现股青肿股白肿“五联”临床体征的意义据下肢肿胀平面可估计血栓的上界小腿中部以下水肿病变——腘静脉膝以下水肿疼痛——股浅静脉大腿中部以下水肿——股静脉臀部以下水肿——髂总静脉双侧下肢水肿——下腔静脉分型示意图周围型中央型混合型危害急性肺栓塞11%——1h死亡未治疗——死亡率25-30%适当治疗——死亡率8%危害深静脉血栓血栓脱落肺栓塞血栓后遗症剖宫产后左下肢肿张Cockett综合征1965年由Cockett提出，又称左髂总静脉压迫综合征解剖因素右髂总动脉横跨左髂总静脉前方—动脉，后方—骨骼前方—髂动脉，后方—骶骨岬髂静脉夹缝中求生存术中发现Cockett综合征：左髂总静脉显示髂总静脉入下腔静脉处明显狭窄，远端管腔内大量充盈缺损左髂总静脉开口处大块状充盈缺损左髂总静脉开口处严重狭窄典型cockett征象髂外静脉、股总静脉、股浅静脉管腔内大量充盈缺损Cockett综合征特殊性：占下肢静脉血栓的大多数血栓不易脱落极少引起肺栓塞无需腔静脉滤器置入2012中国DVT指南---诊断流程4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期深静脉血栓形成诊断流程疗效观察与评价治疗方案制定—腔静脉滤器置入、单纯插管溶栓、血管内支架的置入确定血栓位置、范围、性质、Cockett综合征？综合评价血栓脱落的可能性临床治疗步骤彩超CTMRIDSA造影DVT治疗的目的预防、减少肺栓塞的发生、死亡促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉压；防止血栓再发保存瓣膜功能，降低PTS的发生率治疗方法内科治疗抗凝溶栓对症处理外科治疗血栓切除Fogarty导管取栓介入治疗————时效性、安全性综合性、长期性腔静脉滤器置入腔内溶栓股静脉腔内成形术及支架置入术机械性祛栓新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主要治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症抗凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。下肢静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。2012中国DVT指南--建议DVT患者长期抗凝治疗2008年指南2012年指南3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%~50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率NEnglJMed1999;340:901-907双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。2012中国DVT指南：新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）进入最新指南2012年抗凝治疗药物推荐2008年•普通肝素•低分子肝素•维生素K拮抗剂•普通肝素•低分子肝素•维生素K拮抗剂•直接Xa因子抑制剂•间接Xa因子抑制剂•直接II因子抑制剂3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期介入治疗安全性急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症介入治疗时效性一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期介入治疗综合性急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效介入治疗长期性综合性介入治疗后，宜继续抗凝12个月以上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓的复发介入治疗方法腔内滤器置入腔内溶栓腔内溶栓+球囊扩张腔内溶栓+球囊扩张+内支架置入导管溶栓的优势可使高浓度的的溶栓药物经导管直接灌注于血栓中，达到最佳溶栓效果减少溶栓药物总量减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症缩短溶栓时间减少出血并发症的风险有效保护瓣膜功能前溶栓后腔内溶栓腔内溶栓溶栓导管实物图腔内溶栓与球囊扩张成形左髂总静脉开口处显著狭窄Cockett综合征髂总静脉血管球囊扩张成形髂总静脉血管内支架置入髂总静脉造影显示血流通畅腔内成形及支架植入病例三：造影示左髂静脉闭塞，左股腘静脉血栓形成，7日后行支架置入术腔内成形及支架植入同前病例，支架置入后半年经足背静脉顺行造影复查腔内成形及支架植入病例：造影示左髂总静脉受压综合征，行支架置入术腔内成形及支架植入支架置入术后三年后复查常用腔静脉滤过器临时性腔静脉滤器AntheorTemporalFilter（ATF）LGTTempofilter（LGT－TF）永久性腔静脉滤器GreenfieldFilter（GF）Bird’sNestFilter（BNF）SimonNitinolFilter（SNF）TrapEaseFilter（TEF）LGM－VenaTechFilter（LGM－VTF）LP－VenaTechFilter（LP－VTF）临时、永久两用腔静脉滤过器GüntherTulipFilter（GTF）OptEaseFilter（OEF）国产ZQL型可回收式腔静脉滤器常见的永久性滤器GreenfieldFiltersBostonNewestEntrantBird’snestCookSimonNitinolBardTrapEaseCordis常见的可选择性滤器GuntherTulipCookRecoveryFilterBardOptEaseCordisAegisyTMFilter先健TempofilterII贝朗滤器（最长可放置3个月）IVC滤器和DVT对于PE高危病人起到暂时性预防PE的作用不像抗凝治疗，滤器对DVT无预防作用，对于DVT的病程进展和复发亦无预防作用滤器植入适应症绝对适应症1、已经发生PE或下腔、髂股静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝禁忌症；抗凝过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者；2、PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者；3、髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓；4、诊断为易栓症且反复发生PE者；5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者；4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4中华医学会放射学会介入组2011年专家共识滤器植入适应症相对适应症主要为预防性滤器植入，选择需谨慎。1、严重创伤，伴有或可能发生下肢DVT；2、临界性心功能储备伴有下肢DVT；3、慢性肺动脉高压伴高凝状态；4、高危险因素如肢体长期制动、重症监护者；5、高龄、长期卧床伴高凝状态。中华医学会放射学会介入组2011年专家共识滤器植入禁忌症绝对禁忌症：慢性下肢深静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者相对禁忌症：严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者；伴有菌血症或毒血症；下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径中华医学会放射学会介入组2011年专家共识腔静脉滤器置入术注意事项滤器置入前均须做下腔静脉造影（导管插至健侧髂静脉），以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有